Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией

М. Бондаренко, А.А.Воробьев

Введение.

С современных позиций нормальная микрофлора – микробиота рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма хозяина, необходимое для сохранения здоровья человека.

Таблица 1.Функции микробиоты (нормальной микрофлоры)

Нормальная микрофлора включает сотни разнообразных видов с общим численным составом 1011-1013 клеток, причем видовой состав и популяционный уровень различных микробных представителей зависит от локализации биотопа [2,4,27,29,30]. Нормальная микрофлора выполняет ряд важных функций (см.табл. 1).

В проявлении антагонистической активности нормальной микрофлоры, независимо от органических кислот, факторами ингибирования может быть лизоцим (мурамидаза), перекись водорода и антибиотикоподобные субстанции – бактериоцины, включая микроцины, продуцируемые индигенной микрофлорой, обладающие подавляющим действием на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы и составляющие группу «естественных» антибиотиков [27,29].

Продукция ряда ферментов, особенно β-галактозидазы, ферментирующей лактозу, объясняет высокую эффективность препаратов из бифидобактерий и лактобацилл для предотвращения или лечения лактазной (нередко полисахаридазной) недостаточности. Известны иммуномодулирующие свойства бифидо- и лактобактерий, способных воздействовать на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет [2,23,30].

При превышении некоторой пороговой величины отрицательно воздействующих на организм токсических факторов микробиоценозы выходят из состояния равновесия, что вызывает микроэкологические и иммунные нарушения. Это приводит к доминированию условнопатогенных микробов, усилению генетического обмена и возможному формированию клонов, несущих гены лекарственной устойчивости и генетические детерминанты “островов” патогенности, ассоциированные с адгезивными, цитотоксическими и энтеротоксическими свойствами бактерий [1,2,14]. Отрицательные проявления факультативной дисбиозной микрофлоры представлены в табл. 2 [2-4].

В разработанном отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» коллектив авторов при широком участии микробиологов и врачей приняли решение определять возникающие у человека микроэкологические нарушения термином “дисбактериоз”, хотя он и спорен.
Дисбактериоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, с последующими метаболическими и иммунными нарушениями, ассоциированными у части больных с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и разнообразными клиническими симптомами [2].

Таблица 2.Отрицательные проявления условнопатогенной микрофлоры

При развитии микроэкологических изменений в кишечнике наиболее часто происходит снижение колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы организма, при этом повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Наблюдаемое в настоящее время увеличение частоты и тяжести острых инфекционных заболеваний, торпидное течение и хронизация воспалительного процесса, некоторыми исследователями связывается с развивающимися или имевшими место дисбактериозами, сопровождающими основную болезнь [3,18,22]. х х. Клинические проявления дисбактериоза могут быть ассоциированы с возникновением аллергодерматозов и нейродермитов с различной степенью выраженности аллергических реакций [4,6,27]. Различают три фазы и три стадии дисбактериоза кишечника (табл.3).

Таблица 3. Фазы и стадии дисбактериоза кишечника

Многочисленные клинические симптомы, наблюдаемые при дисбактериозах кишечника, особенно в случае декомпенсированной стадии, обусловлены формированием дисметаболических состояний, в том числе: (1) нарушением электролитного обмена, (2) блокадой и извращением иммунологических реакций, (3) нарушением мембранного транспорта, (4) процессов окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов.

При устранении причины, вызвавшей изменения в микрофлоре кишечника, и при эффективной коррекции установленных изменений происходит восстановление состава нормальной микрофлоры и ее нарушенных функций.

Важную роль при этом играют биологические препараты, которые в настоящее время разделяют на 3 группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики [2,6,7,12,13,15,17,19,25,29].

ПРОБИОТИКИ. Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию и стабилизацию его микробиоты [12,15-17,22,24,28].

В Российской Федерации зарегистрированы препараты-пробиотики, указанные в табл. 4.

БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Действующим началом указанных препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, за счет продукции кислот, ферментов, микроцинов. Эти препараты нормализуют деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшают обменные процессы, повышают неспецифическую резистентность организма [2-5,7,8,11]. Основное назначение бифидосодержащих препаратов – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов.

Бифидумбактерин. Препарат выпускают в сухом виде в нескольких лекарственных формах: во флаконах, в ампулах, в таблетках, в порошке, капсулах, в свечах. Для изготовления лекарственных форм используют микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в защитной. Бифидумбактерин в порошке – лиофильно высушенная биомасса живых бактерий, очищенная от среды выращивания. Одна доза препарата во флаконах, ампулах, содержит 107 , в порошке, капсуле - 108 живых м.к. В каждой из указанных фасовок содержится по 5 доз, в таблетке и свече – по 1 дозе.
Бифидумбактерин. Препарат целесообразно применять при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание, в комплексном лечении детей (в том числе новорожденных), больных пневмонией, сепсисом и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, для профилактики или купирования расстройств функции кишечника и предотвращения язвенно-некротического энтероколита, лечения и профилактики дисбактериозов, а также местно с целью профилактики мастита. Препарат также назначают для лечения и профилактики заболеваний женской половой сферы, сопровождающихся дисбактериозом.

Бифидумбактерин форте (БФ). Представляет собой высушенную микробную массу живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Одна доза содержит не менее 5 х 107 КОЕ бифидобактерий. Механизм терапевтического действия БФ отличается от других бифидосодержащих препаратов. Искусственно созданные на частичках активированного косточкового угля микроколонии бифидобактерий находятся в ином физико-химическом состоянии, что обеспечивает более интенсивное их взаимодействие с пристеночным слоем слизистой кишечника и заселение кишечника бифидобактериями, что существенно повышает их антагонистическую активность.

Объединение бифидобактерий в микроколонии обеспечивает также их высокую выживаемость при прохождении через кислую среду желудка, позволяет добиться высоких локальных концентраций на поверхности слизистой кишечника. Быстрое заселение кишечника бифидобактериями способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры [2,4,5,8].Препарат выпускают в порошке по 5 доз. Высокие лечебные свойства БФ обусловлены заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают плотную локальную колонизацию слизистых оболочек и, тем самым, быстрее восстанавливают нормофлору и стимулируют репаративный процесс в слизистой оболочке кишечника.

БФ применяется с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Препарат назначается детям и взрослым при лечении: острых кишечных инфекций (шигеллез, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, ротавирусная инфекция), ОКИ не установленной этиологии и пищевых токсикоинфекций [2,4].

Таблица 4. Препараты-пробиотики

БФ широко используется при лечении заболеваний: пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием дисбактериоза (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит, холецистит, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей), при аллергических заболеваниях, пневмониях, острых и хронических бронхитах, сопровождающихся дисбактериозами. Препарат назначают при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, больным хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы в период предоперационной подготовки и после операций с целью коррекции микробиоценоза кишечника.

Учитывая нарушения микрофлоры кишечника, бифидумбактерин форте широко назначается при применении антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Пробифор. В состав порошка в пакете входят: лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма B. bifidum 1, иммобилизованных на частицах косточкового активированного измельченного угля – (не менее 5х108 КОЕ) и лактоза (не более 0,89 г/пакет). Высокие концентрации бифидобактерий в желудочно-кишечном тракте не оказывают местно раздражающего, токсического и аллергического воздействия. Пробифор назначается детям с одного года и взрослым при лечении острых кишечных инфекций установленной и неустановленной этиологии, протекающих по типу энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, гастроэнтероколита; хронических гастродуоденита, панкреатита; проктосигмоидита и язвенного колита; постгастрорезекционных расстройств; состояний после холецистэктомий; цирроза печени; дивертикулеза кишечника различной локализации; синдрома раздраженного кишечника и др.[2,7].

Бифилиз. Препарат содержит лиофилизированную микробную массу B. bifidum (108 КОЕ) и 10 мг лизоцима. Во флаконе – 5 доз. Лечебное действие препарата обусловлено наличием в его основе живых бифидобактерий и лизоцима в качестве естественного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения кишечных инфекций и селективной элиминации патогенов. Бифилиз назначают детям с первых дней жизни и взрослым при дисбактериозах, ОКИ и хронических заболеваниях различной этиологии.

Особенно препарат показан ослабленным, недоношенным детям с отягощенным преморбидным фоном, при наличии смешанной патологии (инфекционно-воспалительные заболевания, угроза сепсиса, гипотрофия, анемия), при вторичных иммунодефицитных состояниях, в том числе после терапии цитостатиками, при гнойно-септических заболеваниях на фоне применения антибиотиков широкого спектра. Бифилиз назначают новорожденным для профилактики инфекционных и деструктивных осложнений, в том числе язвенно-некротического колита, а также при раннем искусственном или смешанном вскармливании [2,4,9].

Бифиформ. Препарат представляет собой высушенную микробную массу живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium, расфасованную в капсулы. В капсуле содержится не менее 107 КОЕ каждого штамма. Препарат предназначен для нормализации микрофлоры кишечника, а также для предупреждения и лечения желудочно-кишечных расстройств у детей старше 2 лет и взрослых.

ЛАКТОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Действующим началом таких препаратов являются живые лактобациллы, обладающие антагонистическим действием против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот, перекиси водорода, лизоцима и антибиотических веществ. Лактобациллы выделяют ферменты, витамины, способствуют пищеварению, улучшают обмен веществ, обладают иммуномодулирующим действием, нормализуя естественную резистентность организма [3,21,30]. Лактосодержащие биопрепараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении ОКИ, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинированной терапии с антибиотиками [2,4,7,11].

Лактобактерин. Препарат выпускают в сухом виде во флаконах, ампулах, в таблетках, свечах. Для изготовления всех форм используют микробную массу живых лактобацилл L.plantarum, лиофильно высушенную в защитной среде. Одна доза препарата содержит не менее 109 КОЕ лактобацилл, препарат во флаконах содержит 5 доз, в ампулах 3-5 доз, в таблетках, свечах - 1 дозу. Лактобактерин сухой и в таблетках предназначен для лечения детей (таблетки назначают детям с 3 летнего возраста) и взрослых, страдающих хроническими колитами различной этиологии.

Препарат применяют в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом; соматическими заболеваниями, осложненными дисбактериозами. Для больных, перенесших острые кишечные инфекции, при наличии дисфункций кишечника или выделении патогенной (условнопатогенной) микрофлоры, лактобактерин назначается для быстрого восстановления рН в кишечнике. Лактобактерин в свечах можно назначать женщинам с явлениями вагиноза в случае отсутствия грибков рода Candida.

Ацилакт. Препарат представляет собой микробную массу живых L. acidophilus (штаммы 100АШ, NK1, К3III24), лиофильно высушенных в защитной среде. Одна доза содержит не менее 107 КОЕ лактобацилл. Ацилакт во флаконах содержит 5 доз, в таблетке и в свече по 1 дозе. Лечебное действие препарата определяется присутствием живых ацидофильных лактобацилл, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот и антибиотических веществ.

Препарат оказывает корригирующее действие при нарушениях нормальной микрофлоры ротовой полости, кишечного и урогенитального трактов. Во флаконах препарат назначают детям с первого дня жизни и взрослым, в таблетках – детям с 3 летнего возраста. Ацилакт сухой и в таблетках рекомендуют детям и взрослым при ОКИ установленной и неустановленной этиологии, показан при ротавирусной инфекции. В тяжелых случаях возможно его совмещение с химио- и антибиотикотерапией из-за высокой резистентности к ним используемых штаммов. Ацилакт назначают при затяжных и хронических колитах и энтероколитах инфекционной и неинфекционной этиологии, сопровождающихся дисбактериозом, при среднетяжелой и легкой формах неспецифического колита у взрослых.

Аципол. Препарат представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных штаммов L. acidophilus и полисахарида кефирных грибков. Препарат выпускают во флаконах или в таблетках, он имеет специфический кисломолочный запах и вкус. В одной таблетке содержится не менее 107 живых ацидофильных бактерий и 0,8 мг полисахарида кефирных грибков.

По механизму действия аципол является многофакторным лечебным средством; обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов за счет синтеза органических кислот и антибиотических веществ, принимает участие в пищеварении и обмене веществ; оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника; обладает иммуномодулирующим действием за счет полисахарида кефирных грибков.

Аципол сухой применяют для профилактики и лечения детей с первых дней жизни и взрослых, в таблетках – с 3-летнего возраста. Препарат назначают для коррекции дисбиотических изменений в кишечнике, при ОКИ установленной и неустановленной этиологии (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Аципол эффективен в комплексной терапии при заболеваниях, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, а также при длительных кишечных расстройствах различной этиологии, в том числе после проводимой антибактериальной терапии [2,7].

Биобактон. Препарат представляет собой сухую, однородную аморфную микробную массу живых бактерий L.acidophilus штамм 12б, лиофилизированных в защитной среде. В одной дозе биобактона содержится не менее 2,5 х 108 живых бактерий. Биобактон предназначен для применения у взрослых и детей, начиная с первых дней жизни. Препарат назначается при дисбактериозах кишечника различного генеза, ОКИ вирусно-бактериальной природы, а также при хронических заболеваниях ЖКТ, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. При необходимости может применяться на фоне антибиотикотерапи, так как обладает устойчивостью к ряду антибиотиков.

Линекс – изготовлен на основе Bifidobacterium infantis var.liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, лиофильно высушенных и расфасованных в капсулы. В одной капсуле содержится не менее 1,2 х 107 живых микробных клеток каждого штамма. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную кислоту, в меньшей степени уксусную и пропионовую кислоты. Создаваемая кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Линекс применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника [2,7].

Гастрофарм. Активным компонентом препарата являются высушенные жизнеспособные лактобактерии (штамм L.bulgaricus LB-51) и биологически активные субстанции. Выпускается в таблетках. Препарат предназначен для лечения острых и хронических гастритов, при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей с 3 летнего возраста и взрослых.

КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. К данной группе препаратов относится колибактерин, бификол и биофлор.

Колибактерин. В одной дозе препарата содержится не менее 10´109 живых клеток E.coli М-17, лиофилизированных в среде культивирования. Лечебное действие обусловлено антагонистической активностью кишечной палочки в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей и др. Применяется для лечения затяжной и хронической дизентерии, долечивания реконвалесцентов после острых кишечных инфекций, хронических колитов и энтероколитов различной этиологии, дисбактериоза кишечника.

Бификол. Представляет собой лиофильно высушенную в среде культивирования микробную массу живых бифидобактерий (B.bifidum 1) и эшерихий (E.coli М-17). Препарат выпускают во флаконах или ампулах (5 доз). Одна доза содержит не менее 100 млн. живых бактерий каждого штамма. По механизму действия является многофакторным лечебным средством; обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей; оказывает корригирующее воздействие на биоценоз; стимулирует местные репаративные процессы в кишечнике; способствует улучшению пищеварения и обмена веществ; стимулирует естественные факторы защиты.

Бификол применяется для лечения больных с хроническими колитами разной этиологии, реконвалесцентов острых кишечных инфекций при наличии дисфункций кишечника, протекающих на фоне дисбактериоза [4]. Препарат применяют для лечения больных детей с 6-месячного возраста и взрослых.

Биофлор. Комплексный препарат жидкий, содержит биологически активный экстракт из сои, овощей и прополиса, сквашенный по специальной технологии бактериями E.coli М-17. Механизм действия биофлора заключается в подавлении жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, конкурентном вытеснении условнопатогенных бактерий, нормализации иммунологических процессов, улучшении всасывания соединений железа, кальция, фосфора и др. Биофлор показан при лечении ОКИ и хронических заболеваний ЖКТ, а также при выраженных проявлениях дисбактериоза кишечника и при онкологических заболеваниях, проведении лучевой и химиотерапии. Курс лечения при ОКИ 5-7 дней, при хронических заболеваниях – более длительно (до 1-2 месяцев). Средние суточные дозы: детям 1 ст. л. 3 раза в день, взрослым – 2 ст. л. 3 раза в день.

ПРЕПАРАТЫ ИЗ АПАТОГЕННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДРУГИХ ТАКСОНОМИЧЕСКИХ ГРУПП ИЛИ МИКРОБНЫХ МЕТАБОЛИТОВ

К этой группе относятся препараты из апатогенных представителей родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces [2,4,11]. Из спорообразующих бацилл готовят препараты бактисубтил, споробактерин, бактиспорин и биоспорин, из A.viridans –А-бактерин и на основе S.boulardii – энтерол. Лечебное действие споровых препаратов обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, в том числе протеев, стафилококков и грибов рода Candida.

Эти препараты содержат комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение, и способствуют лучшему усвоению пищи, содержат протеолитические и фибринолитические ферменты, чем способствуют очищению воспалительных очагов от некротических тканей. Препарат А-бактерин создан на основе штамма A.viridans, антагонистическая активность которого связана с синтезом перекиси водорода и бактериальной мурамидазы. Пептидогликан и тейхоевые кислоты, входящие в состав клеточной стенки аэрококков, обладают иммуномодулирующим действием [11].

Дрожжевые грибки S.boulardii активны в отношении Clostridium difficile и рекомендованы для лечения различных дисфункций желудочно-кишечного тракта и особенно антибиотико-индуцированных диарей [2,4].

Хилак-форте. Препарат содержит концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкой и толстой кишки, в том числе метаболиты Lactobacillus acidophilus, L.helveticus, E.coli, Enterococcus faecalis, молочную и фосфорную кислоты, аминокислоты и другие вещества, способствующие нормализации рН, восстановлению водно-электролитного баланса, состава нормофлоры и поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника.

ПРЕБИОТИКИ. Пребиотики – это препараты немикробного происхождения,способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника [12,13,21,25,26]. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством – стимулирововать рост нормальной микрофлоры кишечника.
Основные известные в настоящее время препараты-пребиотики и синбиотики приведены ниже (табл.5).

Таблица 5. Пребиотики и синбиотики