Микозы стоп и онихомикозы у больных дерматозами

Профессор Э.А. Баткаев, М.В. Шапаренко, А.В. Бабенко
РМАПО

По данным Курбанова Б.М. (1999 г.), обследовавшего 127 больных псориазом, очаги микотической инфекции встречаются у 46,5% больных. Микоз стоп с онихомикозом выявлен у 18,9% больных, микозоносительство обнаружено у 13,4%, дрожжеподобных грибов у 14,2%. У 63,6% пациентов выявлена прединвазивная форма кандидоза кишечника. У 77,9% больных наличие очагов микотической инфекции приводит к развитию микогенной сенсибилизации, которая нарастает по мере тяжести основного заболевания.

Больные экссудативной формой псориаза больше сенсибилизированы к С. albicans, а при артропатическом псориазе к С. albicans и Penicillum Spp. Микогенная сенсибилизация клинически проявляется зудом и усилением воспалительных явлений, сопровождается повышением общего Ig E, специфического Ig E и Ig G4 к грибам.

При исследовании влияния микотической инфекции на течение рецидивирующей рожи нижних конечностей (Тихонова О.В., 1999 г.) впервые было выявлено изменение видового состава возбудителей микоза стоп (обследовано 92 больных). Установлено, что в общем числе грибов, выделенных из пораженных ногтей и кожи стоп, на долю дерматофитов соответственно приходится 52,5%, дрожжевых грибов 13%, плесневых 11,5%. В 23% случаев микоз стоп был вызван смешанной флорой.

По данным О.В. Тихоновой, Н.Д. Юшук, Ю.Н. Перламутрова (1998 г.), у больных геморрагическими формами рожи, страдающих микозом стоп (обследован 31 человек), в остром периоде выявляются биохимические изменения крови, свидетельствующие об интоксикационном характере поражения печени (повышении уровней ГГТ, АлАт, АсАт, КФК, снижение уровня Са), сердечно–сосудистой системы, нарушение липидного обмена (В – липопротеины).

Под наблюдением Васеновой В.Ю. (2001 г.) было 103 пациента с кератозами (из них 51 с наследственными формами и 52 с приобретенными). Установлена высокая частота встречаемости микотической инфекции у больных с кератозами (54,4%), из них у 55% с приобретенной формой, у 45% с наследственной. При этом микотическая инфекция у больных с наследственными кератозами протекает в виде неостровоспалительной эритемы с поражением ногтей по нормо – и гипертрофическому типу; с приобретенными формами – в виде подостровоспалительной эритемы, с поражением ногтей по дистрофическому типу. У больных кератозами выявлены изменения «гепатобилиарного круга» и иммунные изменения.

Исследования Ю.Э. Русак, Е.А. Бахлыковой (2002 г.) также подтверждают, что больные кератодермией Унны–Тоста предрасположены к возникновению осложнений в виде грибковой инфекции, что позволяет считать необходимым в таких случаях обследование на патогенные грибы.

С целью выяснения патогенетических механизмов поражения кожи и ногтевых пластинок у больных ихтиозом и микотической инфекцией В.В. Фризиным, В.Т. Куклиным, B.C. Валиевым (1998 г.) проведено изучение содержания основных эссенциальных (Fe, Си, Zn, Cr, Mn, Ni) и токсических микроэлементов (Pb, Sr). Обследовано 18 больных. Полученные данные свидетельствуют о наличии дисбаланса в содержании эссенциальных элементов и повышение уровня свинца в ногтевых пластинках пальцев кистей, пораженных микотической инфекцией, у больных аутосомно–доминантным ихтиозом.

Под наблюдением В.Г. Корнишевой Т.А. Соколовой (2000 г.) находились 25 больных ХККС (у 9 из них имелась гнездная алопеция). Исследования авторов позволяют представить патогенез гнездной алопеции следующим образом:

1. Иммунная система человека имеет толерантность к грибам, т.к. С. albicans входит в состав резидентной флоры кожи и слизистых.

2. Широкое применение антибиотиков, болезни обмена, гиповитаминозы и т.д. приводят к активизации эндогенной флоры и формированию очагов кандидозной инфекции.

3. Длительное латентное существование очагов кандидоинфекции в кишечнике способствует иммуносупрессии.

4. С. albicans, имея общее антигенное свойство с волосяными фолликулами, железами внутренней секреции при снижении активности Т–супрессоров у лиц, предрасположенных к аутоиммунной реакции, способствует накоплению органоспецифических аутоантител и отложению иммунных комплексов именно в тканях, имеющих общие антигенные свойства, – железах внутренней секреции и волосяных фолликулах, что приводит к развитию гнездной алопеции, а в дальнейшем и к эндокринопатии.

5. В свою очередь эндокринопатии усугубляют течение алопеции и способствуют сохранению очагов кандидоинфекции. Получается замкнутый круг.

О.М. Конопатскова, В.Ф. Оркин, А.И. Завьялов (1996 г.) приводят данные об акральной лентигинозной меланоме кожи, сочетающейся с микотической инфекцией стоп и ногтей у 13 больных. При микроскопическом и культуральном методах исследования патологического материала (соскоб чешуек с очагов поражения на коже и с ногтей) выявлены грибы Т. rubrum (у 9 из 13 больных). Диагностирован микоз стоп, онихомикоз (при этом имеющимся пигментным невусам на стопах не придавалось значения). Длительное время (от 2–х месяцев до 1 года) проводилось местное лечение различными антимикоти–ками. Временное улучшение отметили 6 человек. Однако в процессе антимикотической терапии и дальнейшего динамического наблюдения констатированы неблагоприятные признаки, свидетельствующие об активизации пигментного образования. При онкологическо–морфологическом исследовании всем 13 больным был поставлен диагноз – меланома. Таким образом, было показано провоцирующее влияние наружной антимикотической терапии и травматизации в активации меланомы у больных микозом.

Наблюдение Л.А. Корначевой, Т.Н. Смирновой, В.Е. Полякова (1999 г.) в амбулаторных условиях онихомикоза и рецидивирующей кольцевой гранулемы у ребенка в возрасте 6 лет, а также терапевтический эффект, достигнутый при обоих заболеваниях с помощью противогрибковой терапии, свидетельствует о причинно–следственной связи между двумя патологическими процессами. Это может свидетельствовать об этиологической роли хронической грибковой инфекции, вызванной Т. rubrum, в развитии кольцевидной гранулемы.

В.Н. Острикова, Н.С. Руднева, Н.А. Рюмкина, В.Г. Сапожников (2000 г.) провели работу, связанную с выявлением и санацией очагов кандидоинфекции у детей, страдающих атопическим дерматитом. Было обследовано 33 ребенка с различными по тяжести течения формами атопического дерматита. На основании работы были сделаны следующие выводы:

1) антитела Ig G к Candida выявлены у 81,8% обследованных детей, страдающим атопическим дерматитом, т.е. определяются у большинства больных с данной патологией;

2) у 88,9% детей патология ЖКТ и респираторного тракта сочетанные, в этом случае отмечались наиболее высокие титры антител к Candida;

3) дрожжеподобные грибы рода Candida были обнаружены у 42,4% обследованных детей, чаще выделялись из кишечника (33,3%);

Полученные данные дают основания включать в программу лечения детей, страдающих атопическим дерматитом, назначение системных антимикотиков.

Под наблюдением О.В. Беттихера, В.Г. Корнишевой (2003 г.) находилось 29 больных гнездной алопецией (19 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет. Очаговая форма у 21 больного, у 3 – субтотальная, у 4 – тотальная, у 1 – универсальная. У 17 больных с очаговой алопецией выявлено микотическое поражение кожи и ногтевых пластинок кистей и стоп, которое подтверждено лабораторным исследованием ногтевых пластинок и кожи с очагов поражения. В очагах облысения грибы отсутствовали. При лечении итроконазолом клиническое и лабораторное излечение наступило у всех больных. Рост волос в очагах на фоне антимикотического лечения наблюдался в среднем на 1–1,5 месяца раньше, чем у пациентов, не имевших микотических очагов поражения. Санация очагов микотической инфекции приводит к быстрому разрешению основного заболевания.

В работах Ю.Н. Перламутрова, Ж.В. Степановой, О.В. Тихоновой (1999 г.) представлены данные о микозах и онихомикозах стоп у 68 больных рецидивирующей рожей нижних конечностей. Довольно большая частота недерматофитных возбудителей микоза стоп у больных рецидивирующей рожей (24,5% в данной группе) обусловливает необходимость применения для лечения грибковой инфекции в данной группе только препаратов широкого спектра действия.

В исследовании А.В. Зуева (2001 г.) были изучены эффективность и переносимость тербинафина при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей. Под наблюдением находилось 74 больных (40 мужчин и 34 женщины) онихомикозом, в сочетании с псориазом ногтей. Возраст от 22 до 57 лет. У большинства (89,2%) преобладали множественные поражения ногтей, у 86,5% больных диагностирован онихомикоз стоп, у 13,5% сочетанное поражение стоп и кистей, у 84,3% больных – распространенная форма псориаза, у 13,5% псориатическая эритродермия, из них у 6 человек в сочетании с артропатией. Тербинафин назначался 58 больным в течение 12 недель, 16 – в течение 16 недель. Через 3 месяца после окончания лечения лабораторные подтверждения выздоровления получены у 96,4% пациентов.

Под наблюдением Т.И. Жуковой, Ю.В. Мишиной, Т.Ю. Куринкова (2002 г.) находилось 205 пациентов. У 70 (34,1%) были выявлены грибы–недерматофиты. У вышеуказанных 70 больных грибы–недерматофиты чаще выделялись с ногтей рук (44,5%), реже с гладкой кожи (31,4%) и ногтей ног (30%). Таким образом, грибы–недерматофиты являются частым этиологическим фактором онихомикозов, микозов гладкой кожи, нередко осложняют течение основного заболевания, в части случаев поражения ногтей имеют смешанную природу.

Под наблюдением Верхогляд И.В. (2002 г.) находились больные псориазом с изменениями ногтевых пластин (438 человека), изменения ногтевых пластин были представлены онихолизисом и гипертрофической ониходистрофией с явлениями ногтевого гиперкератоза частичного или тотального, и в 104 случаях (23,7%) был выявлен онихомикоз. Контрольную группу (100 человек) составили больные псориазом без видимых изменений ногтевых пластинок. Возбудителями онихомикоза у больных псориазом в большинстве случаев (82%) являются дерматофиты, которые представленыТ– rubrum, в остальных случаях в посеве были обнаружены дрожжи (С. albicans, Rodotorula rubra) – 6%, плесени (Penicillium Spp., Aspergillus Spp.) – 4%, а также дрожжи + плесени (8%). В результате настоящего исследования достоверно установлено, что онихомикоз утяжеляет течение псориаза. Обострения псориаза возникают в 2 раза чаще, индекс PASI выше в 1,5 раза, на 10% чаще выявляется распространенный псориаз. Кроме того, у больных псориазом в сочетании онихомикозом на 3% чаще выявляется псориатический артрит и в 3 раза чаще эритродермия.

М.М. Резниковой, И.Б. Трофимовой и соавторами (2003 г.) было обследовано 476 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет. У 40% этих пациентов имелись изменения ногтевых пластинок. При микроскопическом исследовании у 119 наблюдаемых больных был выявлен онихомикоз. На фоне специфической терапии псориаза у больных с онихомикозом применялся Тербизил по 0,25% в течение 28 дней и amorolfine (лак) 1 раз в неделю в течение 3–5 месяцев. Микологическое излечение было отмечено у 100% больных. При этом положительный клинический эффект в виде отрастания неизмененной ногтевой пластинки наблюдался у 86% больных спустя 5–6 месяцев после начала терапии. Применение лака позволило сократить период применения системного антимикотического препарата, что существенно снизило себестоимость терапии. Рекомендуется проводить обследование на грибы у всех пациентов с псориазом ногтевых пластинок для своевременного назначения специфической терапии микозов.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о целесообразности комплексного обследования больных, страдающих дерматозами, включая исследования чешуек кожи и изменённых ногтей на грибы.

1. Беттихер О.В., Корнишева В.Т. Гнёздная алопеция и микоз стоп, кистей с онихомикозом. Первый Российский конгресс дерматовенерологов, том 1, Санкт–Петербург, 2003 г., с. 17–18.

2. Васёнова В.Ю. Особенности клинических проявлений наследственных кератодермий у пациентов с микозом. Сборник: Актуальные вопросы дерматовенерологии, Курск, 2000 г., выпуск 3, с. 24–26.

3. Верхогляд И.В. Совершенствование лечения псориаза осложнённого онихомикозом (РМАПО, к.м.н.). Автореферат, 2002 г., 23 с..

4. Зуев А.В. Особенности терапии онихомикозов ламизилом (тербинафином) у больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии 2001 г., №3, с. 69, СГМУ, Томск.

5. Конопацкова О.М., Оркин В.Ф., Завьялов А.А. Акральная лентигиозная меланома кожи, сочетающаяся с микотической инфекцией стоп и ногтей. Журнал дерматовенерологии и косметологии, 1996 г., №1, с.35–36.

6. Корначёва Л.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. Онихомикоз и кольцевидная гранулёма у ребёнка. Российский журнал кожных и венерических болезней, 1999 г., №5, с. 48–50.

7. Корнишева В.Г., Соколова Г.А. Гнёздная алопеция и хронический кандидоз. Вестник дерматологии и венерологии, 2000 г., №4, с. 57–59.

8. Курбанов Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом (С–Петербургская медицинская академия последипломного образования, к.м.н.). Автореферат, 1999 г., 23 с.

9. Курников Г.Ю., Жукова Г.И., Мишина Ю.В. Оппортунистические грибковые инфекции у больных атоническими дерматозами. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002 г., №2, с. 50–51.

10. Острикова В.Н., Руднева Н.С., Рюмкина Н.А., Сапожников В.Г. Предварительные данные о роли кандидозной инфекции при атопическом дерматите у детей. Вестник новых медицинских технологий, 2000 г., 7, №3–4, с. 89–90.

11. Перламутров Ю.Н., Степанова Ж.В., Тихонова О.В. Орунгал: перспективы применения при микозах стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей. Российский журнал кожных и венерических болезней, 1999 г., №5, с. 50–52.

12. Резникова М.М., Трофимова И.Б., Корсунская И.М., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С., Фаттяхетдинова З.Г., Яковлев А.Б. Микотическая инфекция у больных псориазом. Клиническая дерматология и венерология, 2003 г., №1, с. 22–24.

13. Русак Ю.Э., Бахлыкова Е.А. Кератодермия Унны–Тоста в сочетании с костно–суставной патологией и рубромикозом. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2000 г., №6, с. 22–24.

14. Тихонова О.В. Обоснование рациональной терапии микоза стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей (Московский медицинский стоматологический институт, к.м.н.). Автореферат, М., 1999 г., с. 22.

15. Тихонова О.В., Ющук Н.Д., Перламутров Ю.Н. Диагностика некоторых биохимических показателей крови у больных рожей, страдающих микозом нижних конечностей. Сборник: Актуальные вопросы дерматологии и венерологии., сборник научных трудов, посвящённый 60–летию дня рождения Н.И. Рассказова, Астрахань, 1998 г., с. 125–127.

16. В.В. Фризин, В.Т. Куклин, B.C. Валиев. Сравнительные изменения содержания микроэлементов в ногтевых пластинках у больных ихтиозом с онихомикозом и без него. Сборник: Актуальные вопросы дерматологии и венерологии., сборник научных трудов, посвящённый 60–летию дня рождения Н.И. Рассказова, Астрахань, 1998 г., с. 140–141.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Страница сгенерирована 24.04.2024 17:02