Инфекционный эндокардит: современные взгляды на лечение и профилактику


(обзор литературы)

Николаевский Евгений Николаевич
Доктор медицинских наук, Самарский военно-медицинский институт МО РФ (443099, Самара, ул. Пионерская, дом 22)
Электронная почта: nicolaev2@yandex.ru

Ремедиум-Поволжье. - Кардиология (Журнал для практикующих врачей). - 2004. - № 10. - С. 87-91.

Лечебная программа инфекционного эндокардита (ИЭ) включает антибактериальную (АБТ), иммунокорригирующую и глюкокортикоидную терапию, коррекцию сердечно-лёгочной недостаточности, симптоматическое лечение с экстракорпоральной гемокоррекцией (Шевченко Ю.Л., 1995, 1997; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Тюрин В.П., 1999).

Комплексная терапия ИЭ должна быть этиотропной, патогенетической и симптоматической. Это подразумевает назначение двух или трёх антибиотиков (АБ) синергидного действия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию сердечно-лёгочной недостаточности, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая уменьшает резистентность патогенных бактерий к антибиотикам.

В каждом случае лечение индивидуально, с учётом общего состояния больного, изменений в его органах и системах, вида возбудителя, фазы развития и варианта течения болезни, объёма лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Основой консервативного лечения ИЭ является антибактериальная терапия. До появления АБ исход ИЭ зависел от развития инфекционного процесса. В настоящее время, купирование инфекции возможно в 50-70% случаев, потому что клапаны сердца кровоснабжаются не полностью и АБ не могут достигнуть бактерий в микробных вегетациях (Дёмин А.А., 1999; Minale et. al., 1997). Контроль за эффективностью АБТ проводится по результатам бактериологических исследований крови. Однако он себя не всегда оправдывает (Muller-Haak., 1998; Labord et al., 1998; Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1991). Для проведения эффективной антибактериальной терапии ИЭ необходимо:

1.раннее начало АБТ (т.к. при проведении АБТ через 2 недели от начала болезни выживаемость больных составляет 100%, а через 8 недель – 56%);

2.использовать максимальные суточные дозы бактерицидных АБ, их парентеральное введение (Белокриницкая А.М., 1995; Тюрин В.П., 2001);

3.проводить АБТ не менее 4-6 недель при раннем и 2-2,5 месяцев при поздно начатом лечении (Гогин Е.Е., Тюрин В.П., 1998);

4.использовать АБ с учётом чувствительности бактерий (Савицкая К.И. и соавт., 1996; Бэнд Д., 1996; Окороков А.Н., Сапего Л.Г., 1996; Simmons N.A. et al., 1998; Wilson W.R., 1995; Selton-Suty C., 1997);

5.устанавливать in vitro чувствительность патогенных бактерий к антибиотикам, определять их минимальную бактерицидную (МБК) и подавляющую (МПК) концентрацию (Тюрин В.П., 1998);

6.при отрицательных результатах посевов крови начинать эмпирическую АБТ, включающую цефалоспорины 1-3 поколения и аминогликозиды (Белокриницкая О.А., 1995; Окороков А.Н., Сапего Л.Г., 1996);

7.дозы и интервалы введения АБ должны корректироваться в зависимости от состояния выделительной функции почек (Бэнд Д., 1996);

8.при возникновении резистентности бактерий к АБ проводить смену препаратов в течении 3-10 дней (Шутко Г.В., Новиков В.И., 1995).

9.средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять не менее 4 недель, при стафилококковом и грамотрицательном – 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

Для лечения стрептококкового ИЭ вначале используют пенициллин (по 30-40 млн ЕД/сут), гентамицин (по 2-2,5 мг/кг через 6 ч), ванкомицин (40 мг/кг/сут и более). Негемолитические стрептококки в 50% случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. Если выделяется стрептококк с МПК 5 мкг/мл и ниже, применяют ванкомицин (в/в по 1000 мг через 12 ч). В случае выявления пенициллин чувствительных штаммов стрептококка, используют полусинтетические пенициллины (оксациллин по 2-3 г и больше 4-6 раз в день; ампициллин по 0,5 г через 4-6 ч) с гентамицином (в/в, по 60-80 мг 2-3 раза в день). При аллергии, развитии вторичной резистентности к пенициллину используют ванкомицин (в/м, по 500 мг через 6 ч). В случае отсутствия эффекта от подобной АБТ применяют цефалоспорины 1-3 поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (в/м, по 500-750 мг через 12 ч). При отсутствии эффекта от АБТ в течение 4 недель, развитии септических осложнений, прогрессировании сердечной недостаточности (СН) показано хирургическое лечение.

Стафилококки наиболее частые возбудители ИЭ современного течения (Гуревич М.А., Тазина С.Я., 1999; Гуревич М.А.. 1997). Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину (Симоненко В.Б., Колесников С.А., 1999), однако обладают чувствительностью к пенициллиназоустройчивым полусинтетическим пенициллинам (оксациллин и др). При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют ванкомицин (по 500 мг через 6 часов; по 1000 мг через 12 часов) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (гентамицин по 60-80 мг 2-3 раза в день, амикацин в/м по 5 мг/кг каждые 8 ч). Использование ванкомицина (по 500 мг через 6 часов) с гентамицином (по 60-80 мг 2-3 раза в день) вызывает выраженный клинический эффект из-за синергизма их действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом St. aureus, в лечении используют ванкомицин (по 1 г через 12 ч, в/в) (Тюрин В.П., 2001).

Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудочно-кишечном тракте и органах мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря и др. В 45% случаев определяется резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и макролидам (Дёмин А.А., Дробышева В.П., 1988). Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют чувствительность к гентамицину, ванкомицину. Поэтому АБТ начинают с внутривенного введения ампициллина (до 20 г/сут) и гентамицина (240 мг/сут). При аллергии к пенициллину или отсутствии эффекта от применения этих препаратов в течение 3-5 дней проводят внутривенное введение ванкомицина (по 0,5 г 4 раза в день) с гентамицином (по 80 мг 3 раза в день) в течение 4-5 недель. При возникновении резистентности к гентамицину (МПК свыше 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна. В этом случае показано хирургическое лечение.

При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, эффективно использование цефалоспоринов 1-3 поколения (цефалотин – 8 г/сут, цефазолин – 8 г/сут, цефотаксим - 8 г/сут, цефтриаксон – 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6-8 недель (Иванов А.С. и соавт., 2001). Грибковый ИЭ чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus. Для его лечения используют амфотерицин В (от 1 и более мг/кг/сутки) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый ИЭ плохо поддаётся АБТ, в 100% случаев требует проведения хирургического лечения (Хубулава Г.Г., 1995).

До получения результатов бактериологического исследования крови, отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ. Её содержание и продолжительность определяют по варианту клинического течения, выраженности лихорадки и осложнений (Соловьёв В.В. и соавт., 1985) Эффективность лечения устанавливают по изменению в динамике клинико-лабораторных признаков активности инфекционного процесса (Шевченко Ю.Л., 1995). Выбор АБ происходит на основании анализа структуры положительной гемокультуры ИЭ современного течения и возможных входных ворот инфекции (Тюрин В.П., 1998). Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4 до 8 недель при достижении выраженного клинического эффекта.

При остром течении ИЭ с внезапным повышением температуры тела от 39,50С до 41,50С, потрясающими ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузными потами, увеличением ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием септических и эмболических осложнений, АБТ начинают с применения 2-3 АБ из группы цефалоспоринов 1-3 поколения (цефалотин – 6-8 г/сут, цефазолин – 6-8 г/сут, цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут) и АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин – до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

В случае подострого ИЭ с повышением температуры тела от 380С до 38,8-400С, гипертермической лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией, частым развитием иммуннокомплексных поражений органов, АБТ начинают с применения 2 АБ синергидного действия: ампициллина (12-16 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4-6 недель. В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3-5 дней назначают 2-3 АБ из группы цефалоспоринов 1-3 поколения (цефалотин – 6-8 г/сут, цефазолин – 6-8 г/сут, цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут) и АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин – 2-4 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель.

Лечение больных затяжным ИЭ в клинической картине которых присутствуют повышение температуры тела до 37,6-37,80С, субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115 начинают с применения двух АБ: ампициллина (12-14 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) или пенициллина (18-20 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4 недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5 дней применяют цефалоспорины (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) в течение 4-6 недель.

Рациональнее проводить эмпирическую АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения и антибиотиками резерва. Этот подход позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий к АБ и достичь в 85% случаев клинико-бактериологической ремиссии болезни (Gray L.E., 1997). Содержание алгоритмов эмпирической АБТ инфекционного эндокардита определяется вариантом течения болезни и развитием резистентности бактерий к препаратам. При остром течении ИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и эмболических осложнений, эффективно использование 2-3 АБ из группы цефалоспоринов 1-3 поколения и АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин, ципрофлоксацин). У больных подострым ИЭ с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом и иммунокомплексным поражением органов эффективно применение двух АБ синергидного действия (ампициллина с гентамицином, ванкомицина с гентамицином). В случае отсутствия клинического эффекта используют схему АБТ острого ИЭ в течение 4-6 недель. Эмпирическую АБТ затяжного ИЭ можно начинать с применения ампициллина и гентамицином (пенициллина с гентамицином). При отсутствии эффекта используют цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4 недель до получения выраженного клинического эффекта.

При адекватной АБТ клинический эффект наступает через 4-6 суток. Гогин Е.Е. и Тюрин В.П. (1996) приводят критерии эффективности АБТ: в первые 48-72 часа лечения улучшается общее состояние больных, появляется аппетит, уменьшается астения, проходят ознобы, потливость и лихорадка. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3 недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6 недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, белой и красной крови, размеры печени и селезёнки приобретают обычные величины, исчезают васкулиты и эмболии. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию доз или замену АБ.

Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности болезни, величины, локализации и подвижности микробных вегетаций, изменений иммунной системы, вида бактерий (Шевченко Ю.Л., 1997; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Тюрин В.П., 2001). Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 30-90% (Дёмин А.А., Дробышева В.П., 2000; Atkinson J.B., Virmani R., 1997; Minale, 1987). Причина этого заключаются в развитии резистентности бактерий к АБ (Буткевич О.М., 1996). Различают первичную и вторичную резистентность (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1991; Буткевич О.М. и соавт., 1986).

При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от АБТ. Формирование вторичной резистентности вызвано несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого и старческого возраста, пациентов с хроническим гемодиализом и наркоманов. Со вторичной резистентностью можно справиться при своевременной замене или увеличении дозы АБ, применении 2-3 бактерицидных препаратов, использовании экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии и небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней (Бочорошвили Т.В., 1985; Буткевич О.М., 1991; Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1991).

У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы (Хубулава Г.Г., 1994; Шихвердиев Н. Н., 1994; Виноградова Т.Л., 1995; Шевченко Ю.Л., Серебряная Н.Б., 1995; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995). Для их коррекции используют лечебный плазмаферез (ПФ), ксеноспленоперфузию (КСП), внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) (Шалаев С.А. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995). Эти методы экстракорпоральной детоксикации оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект и уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе болезни (Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001).

Основным показанием для ПФ при эндокардите является нарастающая эндогенная интоксикация (Хазанов Е.А. и соат., 1990; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995). Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением ПФ проводят курс реокорригирующей терапии, включающей внутривенное введение небольших доз реополиглюкина, трентала и дроперидола. После ПФ в результате элиминации бактериальных токсинов уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается общее состояние больных и нормализуются показатели центральной гемодинамики (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Орлов С.В. и соавт., 1997).

Плазмаферез используют для лечения иммунных осложнений при подостром ИЭ. Удаление из крови избыточного количества ЦИК и иммуноглобулинов снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений болезни (Тюрин В.П., 2001; Воробьёв П.А., 1998). Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90% больных эндокардитом: происходило снижение гектической температуры тела до субфебрильной, улучшение общего состояния больных, нормализация показателей свёртывающей системы крови, уменьшение показателей воспаления, коррекция анемии (Костюченко А.Л., 2000; Шихвердиев Н.Н., 1994). Удаление 75-100% объёма плазмы крови и замена его эквивалентным объёмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома). Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения, однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ (Тюрин В.П., 2001).

После проведения 2-3 сеансов ксеноспленоперфузии через срезы свежезаготовленной и отмытой ксеноселезёнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ (Хубулава Г.Г., 1994). Однако, данный метод обладает недостатком: происходит блокада микроциркуляторного русла ксеноселезёнки при прохождении через неё крови, снижается её функциональная активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка необходимо проводить перфузию ксеноселезёнки аутоплазмой, полученной при ПФ.

Важным методом гемокоррекции является ВЛОК. Определены основные механизмы его лечебного действия: иммунокорригирующий, антианемический и антитоксический. Под действием лазерного облучения крови происходит нормализация агрегатного состояния крови, увеличение сократительной способности левого желудочка, нормализация электрической стабильности миокарда (Григораш Г.А. и соавт., 1990; Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1991; Кожура Л.В. и соавт., 1993; Сиренко Ю.Н. и соавт., 1994). Увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, происходит стимуляция фагоцитоза, повышается бактерицидная активность крови (Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С., 1989; Авруцкий М.Я. и соавт., 1991), происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток (Авруцкий М.Я. и соавт., 1991; Артамонов В.М., Белоусов С.С., 1991; Родионов Б.В. и соавт., 1991; Зяблицкий В.М. и соавт., 1992). Снижается интенсивность процессов пероксидации липидов и активации антиоксидантной системы организма, уменьшается количество молекул средней массы, нормализуются показатели тканевого метаболизма (Иванов И.И., 1991; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1993; Рузов В.И. и соавт., 1991). Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией фибринолиза и увеличением концентрации естественных антикоагулянтов крови (Кажекин О.А., 1992; Савина Л.В., Зиньковская Т.М., 1992). Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций (Ohshiro T., Calderhead R.G., 1988) и снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны Т-лимфоцитов (Беседнова Н.Н. и соавт., 1993).

Клиническая эффективность УФОК обусловлена иммунорегулирующим действием (Самойлова К.А., 1989). Однако непосредственный эффект УФОК на иммунокомпентные клетки и различные аспекты их функционального состояния изучены недостаточно. По данным Ашинова Н.А. (1999) после УФОК у больных ИЭ происходят изменения экспрессии дифференцировочных рецепторов CD3, CD5 и СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшается экспрессия маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивается продукция ИЛ-1, ФНО. Механизм действия УФОК обусловлен стимуляцией иммунитета и действием на бактерии, удалением из организма среднемолекулярных белков, уменьшением артериальной гипоксемии, улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов и активацией окислительно-восстановительных процессов (Ветчинникова О.В., 1995; Костюченко А.Л., 2000; Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001). Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует эритро- и лейкопоэз, оказывает регулирующее действие на каликреин-кининовую систему, повышает неспецифическую резистентность организма. Таким образом, положительных результатов в лечении ИЭ можно достигнуть при использовании АБТ и методов экстракорпоральной гемокоррекции (ПФ, КСП, ВЛОК, УФОК).

В клинической картине подострого ИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении глюкокортикоидов (ГК). Однако несмотря на полувековой опыт лечения ГК нет единого мнения о их эффективности при ИЭ. Разноречивы мнения о показаниях к применению в зависимости от фазы, варианта течения болезни. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвращать неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечивать супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Использование ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в лечении больных острым ИЭ (Шевченко Ю.Л., 1995; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995).

Тем не менее, использование ГК при подостром ИЭ вызывало активацию инфекционного процесса (9,5%), увеличение смертности и эмболических осложнений в 1,5-2 раза, прогрессирование сердечной недостаточности (СН), снижение активности нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарной активности лейкоцитов, депрессию клеточных иммунологических реакций (Тюрин В.П., 2001). Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) применяют у больных подострым ИЭ при развитии полисерозита, гломерулонефрита, миокардита и геморрагического васкулита (Гуревич М.А., 1998). Тарасова Г.М. и соавт. (1999) наблюдали положительный эффект от применения ГК при подостром ИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (< 1/320) и криоглобулинемией. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в тех случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологические реакции. По данным других авторов применение небольших доз преднизолона у 120 больных подострым ИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом утяжеляло течение болезни без ухудшения прогноза в 31,1% случаев (Белокриницкая О.А. и соавт., 1995).

Использование ГК наиболее целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспалительной фазе болезни с тяжёлыми иммунокомплексными осложнениями (миокардит, диффузный гломерулонефрит с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит) и увеличении концентрации ЦИК, Ig М и Ig А, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ (Белокриницкая О.А. и соавт., 1995; Буткевич О.М., 1997; 1998; Сумароков А.В. и соавт., 1992, 1995; Таранова М.В. и соавт., 1999). В зарубежных руководствах по инфекционным болезням о использовании ГК в лечении данного заболевания не упоминается (Korzeniowski O.M., Kaye D., 1998; Moreillon P., 1999).

При ИЭ происходит активация тромбоцитов, развитие гиперкоагуляции, ДВС-синдрома (73,4%) и выраженных нарушений микроциркуляции, увеличение активности фактора Виллебранда (63,7%) (Тюрин В.П., 1998). Эти патологические процессы наиболее выражены при остром ИЭ. Поэтому воздействие на систему коагуляции является обязательным лечебным мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осуществляется внутривенным введением дезагрегантов (трентал по 300-600 мг/сут). При развитии эмболий и значительном снижении концентрации антитромбина III вводят 20-30 тыс. ЕД гепарина в сутки, свежезамороженную плазму (Дробышева В.П. и соавт., 1995; Мильто А.С., 1997). Для улучшения микроциркуляции необходимо применять антиагреганты в течение 4 недель.

При остром течении болезни повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют до 1000 единиц контрикала на 1 кг массы тела в сутки. При развитии ДВС-синдрома его суточная доза может увеличена до 300-500 тыс. единиц. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после ликвидации синдрома интоксикации и нормализации температуры тела (Окороков А.Н., Сапего Л.Г., 1996)

Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения ИЭ выявил, что наибольшее влияние на его исход оказывают: время установления диагноза (более 8 недель) и начала лечения (более 4 недель), полиорганная недостаточность, недостаточность кровообращения 2Б-3 стадии, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные микробные вегетации, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, E. coli), быстрое (в течение 2-3 недель) разрушение клапанов сердца (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995).

Профилактика ИЭ проводится лицам с высоким риском развития болезни перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулём, катетеризация мочевыводящих путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов, установка постоянного венозного катетера, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, органах мочеотделительной системы и др.). Частота возникновения транзиторной бактериемии (Durack D.T., Phil Р., 1995) представлена в таблице 1.

Таблица 1. Частота бактериемии после диагностических и лечебных процедур

ПроцедурыЧастота развития

бактериемии, (%)

1. Вмешательство на периодонте

88

2. Экстракция зуба

60

3. Аденомэктомия (нестерильная моча)

60

4. Бужирование пищевода

45

5. Тонзилэктомия

35

6. Бужирование стриктуры уретры

28

7. Катетеризация мочевого пузыря, удаление катетера

13

8. Аденомэктомия (стерильная моча)

12

9. Ирригоскопия

10

10. Трахеальная интубация

< 10

11. Колоноскопия

5

12. Гастродуоденоскопия

4

13. Катетеризация сердца

2

14. Чреспищеводная эхокардиография

1

В 1997 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по профилактике ИЭ (Dajani A.S. et al., 1997). Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы лиц с повышенным риском развития болезни. Группа высокого риска представлена пациентами, имеющими следующие состояния: протезы клапанов сердца (исключая биопротезы и гомографты), перенесенный ранее инфекционный эндокардит, сложные синие врождённые пороки сердца (транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло и др.). Средний риск развития болезни имеют пациенты при других врождённых и приобретенных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана с регургитацией и (или) утолщением створок.

Рекомендовано сократить проведение процедур у лиц с высоким и средним риском развития болезни: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением слизистой оболочки, бронхоскопию жёстким бронхоскопом, бужирование сужений пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией, операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры и др.

Предложены схемы антибиотикопрофилактики для лиц с высоким и средним риском развития эндокардита при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема: амоксициллин взрослым 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры. В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до начала процедуры. При аллергии к пенициллину: взрослым - 0,6 г клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь, за 1 час до начала процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры или азитромицин, кларитромицин взрослым - 0,5 г, детям - 15 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры. При аллергии к пенициллину и невозможности глотания: клиндамицин взрослым 0,6 г; детям - 20 мг/кг в/в за 30 мин до начала процедуры или цефазолин взрослым 1 г, детям - 25 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до начала процедуры.

Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах на желудке, кишечнике и мочевом пузыре у лиц, с высоким риском развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г в/м или в/в гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) за 30 мин до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г в/м или в/в либо амоксициллин 1 г внутрь; детям – ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г) в/м или в/в и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры; 6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг в/м или в/в, либо амоксициллин 25 мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым – ванкомицина 1 г в/в и гентамицина 1,5 мг/кг в/м, в/в (завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям – ванкомицина 20 мг/кг в/в с гентамицином 1,5 мг/кг в/м или в/в (за 30 мин до начала процедуры).

Лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которая выполняется в ранние сроки или по завершении 4-6-недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняют 17% больных, при стафилококковом – 51,7-70%.

Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Тюрин В.П., 1999): прогрессирующая сердечная недостаточность (60-81%), высокая активность ИЭ, некупируемая медикаментозной терапией (10-19%), грибковый эндокардит (75-86%), ИЭ протеза клапана (11-26%), эмболические осложнения или высокий риск рецидивов эмболий (3,4-14%), быстрое разрушение аортального клапана (88-91%).

Таким образом, антибактериальная терапия является основой комплексного лечения и профилактики инфекционного эндокардита. Сложна и до конца не решена проблема первичной и вторичной резистентности бактерий к антибиотикам. Хирургическое лечение эффективно в случае прогрессирования сепсиса и недостаточности кровообращения, развития тяжёлых осложнений и неэффективности консервативного лечения. Предложенные принципы и схемы терапии инфекционного эндокардита отражают современные подходы, однако, не смогут заменить индивидуального подхода в лечении каждого конкретного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  • Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. – СПб.: Наука, 1995. – 230 с.
  • Шевченко Ю.Л. инфекционный эндокардит: возбудители и режимы терапии // Новости фармакотерапии. - 1997. - Т.2, № 1/2. – С.18-26.
  • Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. – 170 с.
  • Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита. - М.: Изд. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. - 40 с.
  • Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у “инъекционных наркоманов” // Клин. мед. – 2000. - № 8. – С. 47-52.
  • Minale C., Lambertz H. Nev developments for re construction of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1997. - Vol. 87, № 5.- P. 916 - 927.
  • Muller-Haake R.C., Ninale C., Steinkamp H.J. Treatment and resuits in acute infective endocarditis // Europ. Heart J.-1998.-Vol. 12, № 8.- P.423 - 442.
  • Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Лечение инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1991. - № 1. - С.102 - 104.
  • Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1995. - Т.86, № 5. - С.23 - 26.
  • Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 224 с.
  • Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова.- М.: Медицина, 1996. - Т.1.- С.300-318.
  • Савицкая К.И., Воробьёв А.А, Францев В.И. Система антиинфекционной резистентности и патогенез инфекционного эндокардита у больных с врождёнными пороками сердца // Клин. микробиология.-1996.- № 8. - С.29 - 38.
  • Simmons N.A., Вall A.P., Eykyn S.L. Antibiotic treatment of streptoccocal, enterococcall and staphylococcal endocarditis // Heart. – 1998. – Vol. 79. – P. 209-210.
  • Wilson W.R. Antibiotic treatment of adult wits infective endocarditis due to streptoccocci, enterococci, staphylococci and HACEK microorganism // JAMA. -1995. – Vol. 274. – P. 1706-1713.
  • Selton-Suty C. Clinical and bacteriolojical characteristics of infective endocarditis in the eiderly // Heart. – 1997. – Vol. 77. – P. 260-263.
  • Савичевский М.С., Рождественская Е.Д., Идов Э.М. и др. Клапанный инфекционный эндокардит: клинические аспекты и тактика лечения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1988.-№ 2.-С.35-39.
  • Окороков А.Н., Сапего Л.Г. // Лечение инфекционного эндокардита / Лечение внутренних болезней. Под ред. Окорокова А.Н. - Минск: Высшая школа, 1996. - Т.3, Кн.1. - С.404 - 431.
  • Muehrcke D.D. Fungal prosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 7, №1. - P. 20.
  • Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
  • Шутко Г.В., Новиков В.И. Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение профилактика: Учебное пособие для врачей. – СПб.: СПбМАПО, 1996. – 25 с.
  • Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Рос. мед. журнал.-1999.-№ 8. - С. 27-32.
  • Гуревич М.А. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Клин. мед. – 1997. - № 6. – С. 37 - 43.
  • Бэнд Д. // Инфекционный эндокардит / Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1996. - С.453 - 468.
  • Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клин. мед.-1999. - № 3. - С. 44-49.
  • Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Клин. мед. – 2001. - № 1 – С. 22-25.
  • Соловьёв В.В., Буткевич О.М., Щербаткин Д.Д. и др. Диагностика инфекционного эндокардита и оценка эффективности его лечения // Кардиология. - 1985. - Т.25, № 2. - С.68 - 74.
  • Дёмин А.А., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. архив. - 1988. - Т.60, № 11. - С.157 - 158.
  • Gray L.E. Infective endocarditis 1957-1997 // Brit. Heart J.-1997.-Vol.56, № 9.- P.105 – 121.
  • Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у “инъекционных наркоманов” // Клин. мед. – 2000. - № 8. – С. 47-52.
  • Atkinson J.B., Virmani R. Infective endocarditis: changing trends and general approach for examination // Hum. Pathol. - 1997. - Vol. 12, № 9.- P. 623 - 632.
  • Minale C., Lambertz H. Nev developments for re construction of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1987. - Vol. 94, № 4.- P. 626 - 631.
  • Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Лечение инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1991. - Т.31, № 1. - С.102 - 104.
  • Буткевич О.М., Соловьёв В.В., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: резистентность к терапии, обуславливающие её факторы и пути преодоления // Тер. архив. - 1986. - Т.58, № 10. - С.129 - 133.
  • Бочоришвили Т.В. Исходы инфекционного эндокардита в зависимости от сроков начала лечения и вида возбудителя // Ревматология. - 1985. - № 2. - С.44 - 47.
  • Буткевич О.М. Рецидивирующий инфекционный эндокардит // Тер. архив. - 1991. - Т.63, № 9. - С.149 - 151.
  • Хубулава Г.Г. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - СПб., 1994. – 45 с.
  • Виноградова Т.Л. Анализ современного течения и результатов терапии инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1995. - Т. 35, № 6. - С.54 - 57.
  • Шевченко Ю.Л., Серебряная Н.Б., Жибурт Е.Б. Иммуногенетический статус больных инфекционным эндокардитом // Вестн. хирургии. - 1996.- Т.8, № 5/6.-С.68 - 74.
  • Шихвердиев Н.Н. К иммунологии ангиогенного сепсиса // Вестн. хирургии. - 1994. - № 2.- С. 11-15.
  • Шалаев С.А., Тулупов А.Н., Попов В.И. Нарушение деформируемости эритроциов у больных острыми гнойно-септическими заболеваниями легких и плевры // Вестн. хирургии. - 1991. - № 2. - С. 12-15.
  • Татарченко И.П., Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение.- Пенза: Изд. Пензенского института усовершенствования врачей, 2001. - 325 с.
  • Хазанов Е.А., Зайратьянц О.В., Ляпон Д.О. Первичный подострый инфекционный эндокардит как проявление хирургического сепсиса // Тер. архив.- 1990.-№11.-С.123-125.
  • Орлов С.В., Акопов А.Л., Левашов Ю.Н. и соавт. Сочетание обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением эритроцитарной массы в лечении инфекционного эндокардита // Вестн. хирургии. - 1997.- Т. 158.- № 3.- С.80-83.
  • Воробьёв П.А. Прерывистый лечебный пламаферез: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1998. - С. 204.
  • Шихвердиев Н.Н. Оценка резервов организма и прогнозирование исходов оперативных вмешательств при хирургическом лечении пороков сердца: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - СПб., 1994. – 45 с.
  • Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. – СПб.: ИНФ “Фолиант”, 2000. - С. 173-188.
  • Григораш Г.Н., Костылёв М.В., Коновалов Е.П. Влияние интракорпорального лазерного облучения крови на функцию сердечно-сосудистой системы у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Клин. хирургия.-1990.- №1.-С.12-14.
  • Кипшидзе Н.Н., Чапидзе Г.Э., Марсагишвили Л.А. и др. Лазеротерапия и аритмическая смерть при ишемической болезни сердца // Сов. мед.-1991.-№ 4.- С.3-5.
  • Кожура В. Л., Дворецкий С. В., Новодержкина И. С. Влияние внутрисосудистого гелий-неонового лазерного облучения крови на состояние компенсаторных процессов в остром периоде геморрагического шока и после реанимации // Анестезиология и реаниматология .- 1993. - № 4.- С.43-47.
  • Сиренко Ю.Н., Толстопятов С.М., Красницкий С.С. и др. Влияние квантовой гемотерапии на кислородтранспортную функцию крови в ранние сроки инфаркта миокарда // Сов. мед. - 1991.- № 4.- С. 41-47.
  • Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С. Применение низкоэнергетического гелий-неонового лазера в кардиологии и кардиохирургии // Лазеры в хирургии. - М., 1989. - С. 238-243.
  • Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусикин Л.В., Гусейнов Т.Ю. Использование внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови в общем комплексе анестезиологической защиты больных от хирургического стресса // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 2. - С. 3-6.
  • Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусихин Л.В. и др. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеостаз у больных // Анестезиология и реаниматология. - 1991.- № 5.- с.74-79.
  • Артамонов В.М., Белоусов С.С. Влияние антиоксидантной и лазерной терапии на реологические свойства эритроцитов // Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии.- Нижний Новгород, 1991.- С.74-80.
  • Родионов Б.В., Когосов Ю.А., Коновалов Е.П. и соавт. Влияние лазерного излучения малой интенсивности на кровь и сосуды в клинике и эксперименте: (Обзор) // Сов. мед.- 1991.- № 1.- С.27-29.
  • Зяблицкий В.М. и соавт. Стимуляция пострадационного тромбоцитопоэза низкоинтенсивным лазерным излучением // Радиобиология . -1992. - № 2.- С. 241-243.
  • Иванов И.И. Низкоинтенсивные лазеры в медицине: (механизм действия, клиническое применение) // Физ. медицина.- 1991.-Т.1.- С. 50-51.
  • Козлов В.И., Терман О.А., Лигачева Л.М. Микроциркуляторное русло печени при лазерном воздействии // Морфология. - 1992.- № 2.- С. 78-85.
  • Рузов В.И., Черняускенс P.Ч., Вилюнас С.А. Возможности коррекции гелий-неоновым лазером антиоксидантной недостаточности в условиях гиподинамии // Вопросы курортологии. - 1991.- № 1.- C. 46-48.
  • Кажекин О.А. Нарушения микроциркуляции при гнойных заболеваниях легких и их коррекция с помощью внутривенного лазера // Сборник науч. работ ВМФ при Самарском мед. институте.-1992.- Вып.2.- C.160-161.
  • Савина Л.В., Зиньковская Т.М., Влияние лазерной терапии на микроструктуру сыворотки крови больных ишемической болезнью сердца // Рос. мед. журн.- 1992 - № 3.- C. 35-37.
  • Ohshuro T., Calderhead R.J. Low level laser therapy: a practical Introduction.-New York, 1988.- P. 189
  • Беседнова Н.Н., Запорожец Т.С., Кузнецова Т.А. и др. Иммуномодулирующее действие инфракрасного и красного излучения //Новые достижения лазерной медицины / Под ред. проф. Скобелкина О.К., канд. мед. наук Цыгановой Г.М. -М.-СПб.-1993.-С. 245-246.
  • Самойлова К.А. Ультрафиолетовое облучение донорской крови в аппарате "Изольда": модуляция бластогенеза лимфоцитов // Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных / Под ред. И.Е. Ганелиной, К.А.Самойловой.- Л.: Наука.- 1989.- C.187-193.
  • Ашинов Н.А. Иммуногематологический статус при хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом: Автореф. дис.…кандидата мед. наук. – СПб, 1999.-24 с.
  • Гуревич М.А. Инфекционный эндокардит (современные аспекты) // Рос. мед. журнал. - 1998. - № 2. - С. 54-59.
  • Тарасова Г.М., Белов Б.С., Балабанова Р.М. Кортикостероиды в комплексной терапии инфекционного эндокардита // Рос. ревматология. - 1999. - № 5. - С. 88.
  • Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1995.-Т.86, № 5.-С.23 - 26.
  • Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов // Тер. архив. – 1998. - № 8. – С. 56-58.
  • Буткевич О.М. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит.-М.:СтарКо,1997.-96 с.
  • Сумароков А.В. Инфекционные эндокардиты // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей в 4-х томах / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т.2. - С.404 - 427.
  • Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: Руководство для врачей.- М., 1995.- С. 153-157.
  • Таранова М.В. “Маски” подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив.-1999.- №1.-С.47- 50.
  • Korzeniowski O.M., Kaye D. Endocarditise // Infectious Diseases / Eds S.L. Gorbach et al. – 1998. – P. 663-674.
  • Moreillon P. Endocarditise and endarteriitis // Infectious Diseases / Eds D. Armstrong, J. Cohen. – 1999. – P. 1-10.
  • Дробышева В.П., Дёмин А.А., Мильто А.С. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных инфекционным эндокардитом // Тер. архив. - 1995. - Т.86, № 3. - С.35 - 38.
  • Мильто А.С. Нарушение гемостаза при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. … кандидата мед. наук. - СПб, 1997. - 17 с.
  • Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. – М.: Медицина. – 1997. – 224 c.
  • Durack D.T., Phil D. Prevention of infective endocarditis // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 38-44.
  • Dajani A.S., Taubert K.A., Kuriyama Y. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – P. 1794-1801.

    • Страница от 20.04.2024 07:04