Эффективность комбинированного лечения инфекционного эндокардита современного течения

* Николаевский Е.Н., ** Хубулава Г.Г., ** Удальцов Б.Б. *** Осадчук М.А.
* Кафедра терапии (начальник – доктор медицинских наук, доцент М.А. Качковский). Самарского военно-медицинского института МО РФ, Самара. 443110, Россия, Самара, ул. Невская, д. 2
** Кафедра сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова (начальник – лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Хубулава) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург. 198013, Россия, Санкт-Петербург, набережная реки Фонтанки, д. 106.
*** Кафедра терапии усовершенствования врачей (заведующий – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.А. Осадчук) Самарского военно-медицинского института МО РФ, Самара. 443110, Россия, Самара, ул. Невская, д. 2.

Цель исследования – разработка и совершенствование комбинированного лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) современного течения. Обобщён опыт клинической диагностики, проведена оценка эффективности лечения более 240 пациентов с острым, подострым, затяжным вариантом ИЭ за 10 лет. Особенностями современного ИЭ явились острое, подострое течение болезни с поражением аортального (37,8 %), трикуспидального (16,8 %), митрального (15,2 %) клапанов и септицемия, вызванная высоковирулентной микрофлорой (стафилококки - 51 %, грамотрицательные бактерии - 13 %, грибы - 5 %). Клиническая картина ИЭ современного течения представлена инфекционно-токсическим синдромом (24 %), сердечной недостаточностью (21 %), симптомами осложнений (16 %), нарушений центральной гемодинамики (12 %), спленомегалией (8 %). Лечебная программа ИЭ включала антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение кардиохирургических операций. На основании результатов хирургического лечения 140 больных ИЭ разработаны показания к операции протезирования искусственного клапана.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, комбинированное лечение, антибактериальная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция, показания к операции

The purpose of research - development and perfecting of combined treatmentinfective endocarditis (IE) of modern current. The experience of clinical diagnostics is generalized, the estimation of effectiveness of treatment more than 240 patients with acute, subacute, lingering variant IE for 10 years is carried out. By singularities modern IE were acute, subacute current of illness with a defeat aortal (37,8 %), tricuspid(16,8 %), mitral (15,2 %) valves and hematosepsis caused by a highly virulent microflora (staphylococcus - 51%, gram-negative bacteria – 13 %, funguses – 5 %). The clinical picture IE of current represented by ainfectious-toxic set of symptoms (24 %), heart failure (21 %), symptoms of complications (16 %), violations of a central hеmodynamics (12%), splenomegaly (8 %). The medical program IE included antibacterial, pathogenesis therapy, еxtracorporeal hemokоrrеccia, carrying out kardiochirurgic of operations. On the basis of outcomes of surgical treatment 140 patients IE are developed the observations to the operation of a prosthetic repair of a synthetic gate.

Keywords: infective endocarditis, combined treatment, antibacterial therapy, еxtracorporeal hemokоrrеccia, observation to the operation

Диагностика и лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) является актуальной проблемой клинической медицины [1, 2]. Тактика и содержание лечебной программы определяется вариантом течения болезни, сроками верификации диагноза, развитием осложнений [3, 4]. В настоящее время эффективное лечение ИЭ невозможно без хирургического вмешательства [5]. Основной тенденцией хирургического лечения является проведение операции в ранние сроки при минимальных разрушениях клапана для устранения кардиального очага сепсиса, восстановления внутрисердечной гемодинамики, профилактики осложнений [6, 7, 8].

За последние 10 лет проведено лечение более 240 больных острым, подострым, затяжным вариантом ИЭ в возрасте 36,3+7,18 лет (73,6% мужчин, 26,4% женщин). В том числе с первичным ИЭ - 53,2%, вторичным ИЭ - 46,8%. Поражение аортального клапана выявлено у 37,8% больных, трикуспидального - у 16,8%, митрального - у 15,2%, аортального и митрального - у 8,4%. Вторичный ИЭ на фоне врождённых пороков развился в 14,4% случаев, ревматического порока - в 10%, атеросклеротического порока - в 6,8%, пролапса митрального клапана - в 4,6%. Положительная гемокультура выделена у 64% больных: staphyloсoсcus aureus (29%), staphyloсoсcus epidermidis (22%), streptoсoсcus (21%), грамотрицательные бактерии (13%), смешанная микрофлора (10%), грибы (5%). Диагноз ИЭ основывался на критериях D.T. Durac et al. [9]. Выраженность сердечной недостаточности (СН) определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), степень активности ИЭ - по классификации Ю.Л. Шевченко [10, 11].

Лечебная программа ИЭ включала антибактериальную, патогенетическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение операции по показаниям. Основой предоперационного лечения ИЭ была антибактериальная терапия (АБТ), использовали бактерицидные антибиотики (АБ), определяли чувствительность выделенного возбудителя, минимальную бактерицидную и подавляющую концентрации АБ. После консервативного лечения 140 пациентам проведена операция (реоперация) протезирования искусственного клапана. Госпитальная летальность среди пациентов, получавших консервативную терапию составила 38%, у прооперированных больных - 11,5%.

У 36 больных острым, подострым ИЭ (в септической фазе) проведен плазмаферез (ПФ) на аппарате “ПФ-0,5” с интервалом в 1-2 дня. Курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) на аппарате “Атолл-3М”, состоящий из 4-6 сеансов через 1-2 дня с мощностью излучения 2 мВт, выполнен 32 больным затяжным, подострым ИЭ. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) проведено 29 больных острым, подострым ИЭ. В контрольную группу вошло 35 больных ИЭ в возрасте 36,5+7 лет, получавшие традиционную терапию. Сравниваемые группы были однородны по возрасту, полу, срокам развития ИЭ.

Обследование больных включало эхокардиографию, электрокардиографию, рентгенографию, определение клинических и биохимических анализов крови, иммунного и цитокинового статуса, гемореологических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Статистическая обработка цифровых данных проведена методами вариационной статистики, достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента.

Анализ клинико-лабораторных признаков острого, подострого, затяжного варианта ИЭ последнего десятилетия свидетельствует о том, каждому из них соответствуют определённые клинические, инструментально-лабораторные синдромы. Клиническая картина ИЭ современного течения представлена инфекционно-токсическим синдромом (24%), сердечной недостаточностью (21%), симптомами осложнений (16%), нарушений центральной гемодинамики (12%), спленомегалией (8%).Острому ИЭ соответствовал выраженный инфекционно-токсический синдром, СН III-IV ФК по NYHA. Осложнения, нарушения в центральной гемодинамике дополняли клиническую картину этого варианта болезни. Подострое течениеИЭсопровождалось тем же сочетанием синдромов, но в качестве ведущего выступал синдром СН II-III ФК по NYHA и лишь затем инфекционно-токсический синдром. Затяжной вариантИЭ характеризовался менее выраженными синдромами СН (I-II ФК по NYHA) и общей интоксикации, гипертрофией миокарда, дилатацией левого желудочка, нарушением сократительной способности миокарда.

Продолжительность АБТ до получения выраженного клинического эффекта при стрептококковом ИЭ составила 4+0,12 недели, при стафилококковом и грамотрицательном – 6+0,1 и 8+0,14 недель соответственно. В АБТ стрептококкового ИЭ использовали гентамицин (2-2,5 мг/кг через 6 ч), ванкомицин (40 мг/кг/сут). Негемолитические стрептококки в 50% случаев были резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Применение сочетания этих препаратов позволяло преодолеть вторичную резистентность бактерий к АБ в 62% случаев. При выделении стрептококка с минимальной подавляющей концентрацией 5 мкг/мл и менее, применяли ванкомицин (в/в 1000 мг через 12 ч). В случае отсутствия эффекта использовали цефалоспорины (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (в/м 500-750 мг через 12 ч).

Золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки в 68% случаев резистентны к пенициллину, но обладали чувствительностью к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам (76%). При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяли ванкомицин (в/в 500 мг через 6 ч; в/в 1000 мг через 12 ч) в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг 2-3 раза в день; амикацин 5 мг/кг каждые 8 ч). Сочетанное использование ванкомицина (500 мг через 6 ч) с гентамицином (60-80 мг 2-3 раза в день) вызывало более выраженный клинический эффект из-за синергизма действия антибиотиков. Для лечения ИЭ, вызванного метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, использовали ванкомицин (в/в 1 г через 12 ч) с положительным эффектом в 88% случаев. В группе больных стафилокковым ИЭ достигнуты положительные результаты в 78% случаев.

Резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам, макролидам выявлена в 32% случаев. Однако большинство штаммов энтерококков (Е. faecalis, Е. faecium) сохраняло чувствительность к гентамицину (63%) и ванкомицину (83%). Поэтому АБТ начинали с внутривенного введения ампициллина (до 20 г/сут) и гентамицина (240-300 мг/сут). При отсутствии эффекта в течение 3-5 дней назначали внутривенное введение ванкомицина (0,5 г 4 раза в день) с гентамицином (80 мг 3 раза в день) в течение 4-5 недель с положительным клиническим эффектом у 75% больных.

В лечении ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, наиболее эффективно сочетанное применение цефалоспоринов (в/в цефалотин – 8 г/сут, в/в цефазолин – 8 г/сут, в/в цефотаксим - 8 г/сут, в/в цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6 недель. Применение вышеуказанных антибиотиков позволило в 81% случаев добиться клинико-бактериологической ремиссии болезни. Для лечения грибкового эндокардита использовали амфотерицин В (до 1 мг/кг/сутки) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). При грибковом эндокардите АБТ в 88% случаев неэффективна.

До получения результатов бакпосева крови, отрицательной гемокультуре проводили эмпирическую антибактериальную терапию. Её содержание определяли по тяжести состояния пациентов, клиническому течению ИЭ, изменению клинических, лабораторно-инструментальных признаков. Эффект эмпирической АБТ оценивали по динамике клинико-лабораторных критериев активности ИЭ. Продолжительность эмпирической АБТ до выраженного клинического эффекта, нормализации лабораторных показателей активности варьировала от 4 до 6 недель. При остром ИЭ эмпирическую антибиотикотерапию начинали с 2-3 цефалоспоринов (цефалотин - 6-8 г/сут, цефазолин - 6-8 г/сут, цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут) и антибиотиков резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г/сут). Лечение проводили 6-8 недель с достижением выраженного клинического эффекта у 75% больных. При подостром течении ИЭ эмпирическую АБТ проводили двумя антибиотиками синергидного действия: ампициллином (12-16 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса), ванкомицином (2-4 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4-6 недель. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 3-4 дней назначали 2-3 антибиотика из группы цефалоспоринов (цефалотин - 6-8 г/сут, цефазолин - 6-8 г/сут, цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут), антибиотиков резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут). Лечение продолжали 4-6 недель с выраженным клинический эффектом у 86% больных.

У больных с затяжным вариантом ИЭ начинали АБТ с сочетанного применения двух препаратов: ампициллина (12-14 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса), бензилпенициллина (18-20 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг массы в сут) в течение 4 недель. В случае отсутствия положительной клинико-лабораторной динамики через 3-5 дней назначали цефтриаксон (2-4 г/сут), цефотаксим (4-6 г/сут) на 4-6 недель. Клинико-бактериологическая ремиссия ИЭ достигнута в 91% случаев.

При эффективной антибактериальной терапии зарегистрированы уменьшение или полное исчезновение признаков инфекционно-токсического синдрома (100%), достоверное снижение клинико-лабораторных показателей активности ИЭ (96%). Получены отрицательные результаты повторных бактериологических исследований крови (94%). В 84% случаев уменьшилось количество септических, эмболических осложнений.

Для коррекции инфекционно-токсического синдромаиспользовалидетоксикационную терапию. Вводили физиологический раствор, 5% и 10% раствор глюкозы, электролиты, мочегонные в таком количестве, чтобы суточный диурез превышал объём вводимой жидкости на 200-400 мл. Жаропонижающие средства назначали при температуре тела свыше 38,50С. Использовали средние терапевтические дозы медикаментозных препаратов, при остром и подостром ИЭ с выраженными проявлениями инфекционно-токсического синдрома – максимальные. Признаками эффективного лечения являлись: снижение температуры но нормальных величин, ликвидация озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания, нормализация лабораторных показателей активности ИЭ.

В лечении сердечной недостаточности (СН) использовали комплексный подход с воздействием на несколько патофизиологических механизмов. Проводили инотропную стимуляцию миокарда, снижали пост- и преднагрузку на сердце, воздействовали на воспаление и аутоиммунные процессы в миокарде. Для стабилизации клеточной мембраны, коррекции аутоиммунного поражения миокардиоцитов назначали сердечные гликозиды и преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально). В случае усиления электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН использовали дофамин, допамин. Для разгрузки сердца вводили петлевые и тиазидные диуретики, периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл).

У больных с I-II функциональным классом (ФК) СН по NYHA наибольший лечебный эффект достигнут от комбинированного применения тиазидных диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Схема лечения СН III ФК включала 1 или 2 диуретика, ИАПФ, периферический вазодилататор. В лечении СН IV ФК использовали петлевой и тиазидный диуретики, ИАПФ, осуществляли инотропную стимуляцию миокарда дофамином, допамином. При значительном снижении фракции выброса применяли неотон. Однако консервативное лечение терминальной СН в большинстве случаев было малоэффективно и требовало хирургического лечения по жизненным показаниям.

Диуретики назначали индивидуально, под контролем концентрации калия, магния, натрия в плазме крови. При I-II ФК СН по NYHA использовали тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид), при III-IV ФК – комбинацию петлевых (фуросемид, лазикс) и тиазидных (гидрохлортиазид). Подбирали такую дозу препарата (ов), которая позволяла достичь адекватного диуреза. В то же время вводили антикоагулянты для профилактики ДВС-синдрома. При эффективной терапии уменьшались признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения, ликвидировались симптомы СН.

Лечение осложнений ИЭ заключалось в проведениимедикаментозной терапии острой сердечной недостаточности (ОСН), тромбоэмболий, диcсеменированного внутрисосудистого свёртывания крови, иммунокомплексного поражения органов. Неотложная терапия ОСН включала применение дофамина (допамина), салуретиков (фуросемид, лазикс), преднизолона (100-140 мг), эуфиллина, дроперидола, ингаляций увлажнённого кислорода через маску. При лечении иммунокомплексного поражения органов использовали неспецифические противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды с положительным эффектом у 62% больных. Критериями эффективной патогенетической и симптоматической терапии являлись:уменьшениеили полная ликвидация признаков инфекционно-токсического синдрома, СН, положительная динамика при осложнениях, снижение активности острофазовых реакций, нормализация клинико-лабораторных показателей активности ИЭ. В целом, лечебное воздействие медикаментозных препаратов было направлено на купирование инфекционного процесса, иммуннокомплексных реакций, компенсацию СН, коррекцию нарушений гемостаза, метаболизма.

Проведение ПФ больным острым, подострым ИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, способствовало снижению его выраженности, улучшению состояния больных. Использование ПФ позволило повысить эффективность АБТ, купировать инфекционный процесс, снизить вторичную резистентность бактерий к антибиотикам. После 4-6 сеансов ПФ значительно уменьшилась концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, фактора некроза опухоли, количества лейкоцитов, Т-супрессоров. Увеличилось количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, повысилась активность натуральных киллеров, нормализовалось хелперно-супрессорное соотношение по сравнению с группой контроля. Зарегистрировано уменьшение концентрации билирубина, креатинина, азота мочевины, глобулинов крови. Показатели трансаминаз достигли нормальных величин. В 2,3 раза снизился показатель ЛИИ. Применение ПФ оказывало благоприятное воздействие на сократительную способность миокарда (достоверно увеличивалась фракция выброса, ударный объём, ударный индекс) в результате удаления из организма бактерий, токсинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов, обладающих выраженным кардиотоксическим действием (таблица 1). Проведение курса ПФ сократило сроки лечения на 6+1,3 дней, уменьшило количество иммунных осложнений у больных подострым, острым ИЭ по сравнению с группой контроля.

Использование ВЛОК оказало нормализующее влияние на структурные, хронометрические показатели гемостаза. Снижалась активность тромбообразования, уменьшилась концентрация фибриногена. Произошла отчётливая коррекция реологических свойств крови, изменился индекс деформируемости, коэффициент вязкости эритроцитов. После ВЛОК зарегистрировано достоверное увеличение Т-лимфоцитов, уменьшение Т-супрессоров, нормализация хелперно-супрессорного соотношения по сравнению с контролем. После курса лазерного облучения увеличилось количество CD25-клеток, уменьшилась концентрация фактора некроза опухоли (ФНО), ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G в крови, стали менее выраженными лейкоцитоз, лимфопения. Количество септических осложнений уменьшилось на 19%, тромбогеморрагических - на 18%, нарушений ритма и проводимости сердца - на 14%. При исследовании иммунитета выявлен рост пула Т-клеток, тенденция к увеличению Т-хелперов (CD8), повышение дифференцировочного индекса (CD4/CD8) по сравнению с аналогичными показателями группы контроля в такие же сроки наблюдения (таблица 2).

У больных подострым, затяжным вариантом ИЭ с синдромом висцеральных иммуннокомплексных поражений, получавших УФОК, достигнут выраженный клинический эффект. После первого сеанса УФОК снизилась продолжительность лихорадки, уменьшилась выраженность инфекционно-токсического синдрома (снижалась температура тела, уменьшились озноб, потливость, ЧСС, ЧДД, размеры селезёнки). Зарегистрирована положительная динамика клинико-лабораторных признаков активности ИЭ. Достоверно сократились сроки лечения, купирования иммуннокомплексных осложнений. Выздоровление и продолжительность АБТ сократились соответственно на 6+0,5 и 5+1,01 дней по сравнению с контролем.

После курса УФОК элиминировались ЦИК, увеличивалась концентрация гемоглобина, уменьшалось количество лейкоцитов, лимфоциты достигали нормальных величин. Зарегистрировано увеличение Т-лимфоцитов (CD3+клетки), тенденция к увеличению В-лимфоцитов (CD22+клетки). Увеличивалась спонтанная продукция ФНО и интерлейкина-1 (ИЛ-1), достоверно увеличилось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов (таблица 3). Увеличение экспрессии Т-клеточных рецепторов (DR+клетки), вероятно, обусловлено прямым действием ультрафиолетового облучения на мембрану лимфоцитов, изменением продукции иммуномодуляторов. Основной иммунорегуляторный эффект УФОК обусловлен продукцией клетками крови эндогенных иммуномедиаторов - ИЛ-1, ФНО.

Показаниями к хирургическому лечению 140 больных ИЭ были: формирование выраженной недостаточности аортального клапана или нескольких клапанов; сепсис, некупируемый АБТ в течение 2-3 недель; нарастание СН до III-IV ФК по NYHA; рецидив или высокий риск тромбоэмболий, острой сердечной и полиорганной недостаточности; билатеральное поражение сердца инфекционным процессом; абсцессы сердца; эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой; эндокардит протеза клапана; сочетание двух и более показаний. Снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 40%), полиорганная недостаточность с тяжёлыми и необратимыми изменениями органов явились противопоказаниями для кардиохирургических операций.

Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения ИЭ выявил достоверное увеличение продолжительности жизни после операции протезирования искусственного клапана. После хирургического лечения выживаемость пациентов в течение пяти лет составила 76,8%, после консервативной терапии – 34%. На отдалённую летальность наибольшее влияние оказывали пожилой возраст, III-IV ФК сердечной недостаточности, развитие тяжёлых осложнений.

1. Современная лечебная программа ИЭ включает антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую терапию и экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение раннего хирургического лечения по показаниям. Указанный подход позволяет снизить госпитальную летальность до 11,5%, увеличить пятилетнюю выживаемость больных ИЭ до 76,8%.

2. Рациональную антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую терапию целесообразно сочетать с проведением ПФ больным острым, подострым ИЭ с выраженным синдромом эндогенной интоксикации, иммунодефицитом, вторичной резистентностью бактерий к антибиотикам. УФОК и ВЛОК необходимо больным подострым, затяжным вариантом ИЭ средней степени тяжести, синдроме висцеральных иммуннокомплексных поражений.

3. Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: выраженная недостаточность одного или нескольких клапанов; сепсис, некупируемый в течение 2-3 недель; СН III-IV ФК по NYHA; рецидив или высокий риск тромбоэмболий, острой сердечной, полиорганной недостаточности; билатеральное поражение сердца; абсцесс (ы) сердца; эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой; эндокардит протеза клапана; сочетание двух и более показаний.

Таблица 1. Изменение сократительной способности миокарда, биохимических показателей, иммунитета после ПФ

Таблица 2. Изменение клинико-лабораторных показателей после ВЛОК

Таблица 3. Изменение клинико-лабораторных показателей после УФОК

Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Удальцов Б.Б., Осадчук М.А. Эффективность комбинированного лечения инфекционного эндокардита современного течения // Клиническая медицина. – 2006. – № 1. – С. 57-61.

Николаевский Евгений Николаевич – доктор медицинских наук

Старший преподаватель кафедры терапии Самарского военно-медицинского института, Самара

Хубулава Геннадий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор

Начальник кафедры сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Осадчук Михаил Алексеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ, Самара

Николаевский Евгений Николаевич

443111, Россия, Самара, ул. Ново-Вокзальная, дом 140, кв. 144

Домашний телефон: (846) 2471193

Электронная почта: nicolaev2@yаndex.ru

Nikolaevskiy Evgeniy Nikolaevich – the doctor of medical sciences

The teacher of faculty of therapy of the Samara Military-Medical institute, Russia, Samara

Hubulava Gennady Grigoriyevich – the doctor of medical sciences, the professor

The chief of faculty of cardiovascular surgery of a name of academician P.A. Kuprijanova of Army Medical College of name S.М. Kirov, Russia,Saint Petersburg

Osadchuk Michael Alekseevich - the Honoured Scientist of the Russian Federation, the doctor of medical sciences, the professor the manager of faculty of therapy of improvement of doctors of Samara Military-Medical institute the Ministry of Defense of the Russian Federation, Russia,Samara

Nikolaevskiy Evgeniy Nikolaevich

443111, Russia, Samara, Novo-Vokzalnaya str., house 140, sq. 144

Phone domestic: 8 (8462) 471193

E-mail: nicolaev2@yаndex.ru 

Генерация страницы 20.04.2024 11:58