|
Клинико-патогенетический анализ хронических болевых синдромов паховой области при патологии позвоночникаКандидат медицинских наук Митичкина Т. В. Актуальность темы. Общеизвестно, что среди заболеваний периферической нервной системы наиболее распространены неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ), которые в большинстве случаев связаны с поражением нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при поражении ПДС ThXI – ThXII и ThXII – L1носят сегментарно-метамерный характер и хорошо изучены [9]. В настоящее время накоплено достаточно сведений о возникновении ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По данным Y. Yukawa at al. [20] ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Учитывая широчайшую распространенность неврологических проявлений ПОХ можно полагать, что группа пациентов с ПБ, обусловленными рефлекторными влияниями из нижне-поясничных ПДС весьма многочисленна. Патогенез ПБ при поражении нижне-поясничных ПДС не изучен. A. Saifuddin et al. [15], выполнивший пункционную дискографию 260 поясничных дисков, наблюдал реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил достоверной взаимосвязи между возникновением иррадиации и уровнем введения контраста. Экспериментальные работы Y. Takanashi at al. [16, 17, 18, 19], выполненные на животных, позволяют предполагать, что ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС связаны с обширными симпатическими контактами, либо с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов ThXII – LI. Однако клинического подтверждения такого рода полисегментарных регионарно-спинальных механизмов патогенеза нет. До настоящего времени не разработаны так же и клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ). Цель исследования: изучить клинические особенности патогенеза ПБ у пациентов с неврологическими проявлениями ПОХ и выработать клинико-патогенетические критерии их диагностики. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задачобследовано59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения. Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и нейроортопедического методов, а также мануального тестирования [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12]. Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [11]. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника; в 76.2% она была дополнена магнитно-резонансной томографией. Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу. При статистическом анализе данных использовался критерийc 2 (STATGRAPHICS. Версия 2. 1.). Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных с вертеброгенными ПБ выявили, что локализация ведущего патоморфологического субстрата соответствует сегментам LIV - LV и LV-SI в 86.4%, LIII - LIV - в 5.1% и ThXI - LI в 8.5% случаев (χ2=75.23; P=0). У 49.2% пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и висцерогенных патологических очагов, связанных со спинальными сегментами ThXI - LI, поэтому формирование ПБ у них могло быть обусловлено только поражением нижележащих поясничных ПДС. Рисунок 1. Типичные визуальные и пальпаторные симптомы, выявляемые ип-силатерально паховым болям вертеброгенного происхождения. А – вид сзади. В и С – вид спереди. Стрелками на рис. В обозначены места пальпа-ции m. iliopsoas; на рис. С – направления смещения пупка. Остальные пояснения при-ведены в тексте. 1 – реберная дуга; 2 – люмбодорзальная фасция; 3 – гребень крыла подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости включительно; 4 – m. ten-sor fasciae latae; 5 – пердняя верхняя подвздошная ость; 6 – лобковый бугорок. Были выделены следующие основные факторы патогенеза ПБ. 1. Определяющие факторы непосредственно связаны с вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела. При этом типичные симптомы, выявляемые при визуально-пальпаторной диагностике в области паха, поясницы и таза представлены на рис. 1. Ипсилатерально ПБ в 93.2% (χ2 =4 4.08; P < 0.0001) выявляются локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления люмбодорзальной фасции. Болезненность этой области и гребня крыла подвздошной кости наблюдалась 94.9% (χ2 = 47.61; P < 0.0001). Болезненность в проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем её протяжении имела место в 100% (пункт 2 на рис. 1 А). Болезненность в проекции места прикрепления m. tensor fasciae latae к передней нижней ости таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсилатерально ПБ в 94.9% (χ2 = 47.6; P < 0.0001), гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) - в 96.6% (χ2= 51.27; P < 0.0001); лобкового бугорка (пункт 6 рис. на 2В) - в 98.3% (χ2= 55.06; P < 0.0001). Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее наружных отделов наблюдалась в 100%, а внутренних – в 83% (отрезки, помеченные стрелками, между пунктами 5 и 6 на рис. 1В) (χ2 = 25.77; P < 0.0001). Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок между пунктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100% случаев. Симптом асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную сторону (рис. 1С) был выявлен в 64.3% (χ2 = 4.89; P < 0.05); в 32.3% он сопровождался ипсилатеральным смещением пупка, что на 27.2% чаще его контрлатерального его смещения - 5.1% (χ2 =11.63; P < 0.001). У мужчин в положении лежа на спине одноимённое ПБ яичко располагалось в мошонке выше контрлатерального в 54,5% (рис. 1С), что на 45.4% чаще обратного соотношения - 9.1% (χ2 = 7.14; P < 0.01). В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m. iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезабдоминальной пальпации в 96.6%, а при пальпации в проекции дистального сухожилия – в 98.3%. М. quadratus lumborum и m. errector spinae были напряжены ипсилатерально в 93% и с двух сторон – в 7%. Активные триггерные точки (ТТ) локализовались вдоль линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции и крылу подвздошной кости. В зоне паховой связки ТТ в 100% случаев локализовались у передней верхней подвздошной ости, глубокого (соответственно точкам акупунктуры E28, E29, E30)и поверхностного (R11, R12) паховых колец и у дистальных отделов m. iliopsoas (RP12, RP13, F12). Мы полагаем, что заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации ПБ. Ущемление стволов подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервово в мышечно-фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ, локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и дистальных отделах m. iliopsoas формируют миофасциальный компонент ПБ. Клинически вертеброгенные ПБ подразделяются на соматогенные (21 случай, 35.6%) и нейрогенные (38 случаев, 64.4%) (χ2 = 4.89; P < 0.05). Типичные костно-фасциально-связочные, мышечно-тонические и триггерные феномены составляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных ПБ. В случае нейрогенных ПБ типичные клинические феномены дополняются специфическими симптомами поражения соответствующего нервного ствола. 2. Провоцирующие факторы обусловлены переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также опорой на ипсилатеральную ногу. Всё это усиливает натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные ПБ, что подтверждено в 93.2% (χ2 = 44.08; P < 0.0001), 71.4% (χ2= 39.1; P < 0.0001) и 60% (χ2=29.43; P<0.0001) случаев соответственно. Выводы. Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении LIV-LV и LV-SI ПДС. Определяющие факторы их патогенеза обусловлены вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела с вовлечением люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и tensor fasciae latae. Заинтересованность данных мышечно-фасциальных образований можно использовать в качестве критерия диагностики вертеброгенных ПБ. Провоцирующие факторыпатогенеза ПБсвязаны с переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу. Литература Автор: Митичкина Татьяна Векентьевна Страница от 25.04.2024 20:55 |
|