|
Одышка у детей дошкольного и грудного возрастаJennifer Kim, MD Одышка (wheezing см. примечание), затрудненное дыхание у детей раннего и старшего возраста – частая проблема, с которой сталкивается педиатр – сопряжена с определенными диагностическими трудностями. Одышка на протяжении первых месяцев жизни встречается очень редко. После двух месяцев, частота впервые появившейся одышки существенно возрастает, достигая максимума между вторым и пятым месяцами жизни. В большинстве случаев, первичная или вторичная одышка в течение первых трех месяцев жизни связана с респираторным синцитиальным вирусом (respiratory syncytial virus -RSV). В типичных случаях, первый приступ одышки наблюдается в течение первого зимнего эпидемического сезона в течение первых шести месяцев жизни. Данная зависимость у детей с атопической предрасположенностью значительно менее выражена и не связана с сезоном RSV. Дети, страдающие одышкой, связанной с вирусными инфекциями чувствуют себя хорошо между заболеваниями. Данные физикального исследования в межприступный период у этих детей так же нормальные Дети грудного возраста и более старших возрастных групп с преходящей одышкой, составляют до 60% среди всех пациентов с одышкой в возрасте младше 3 летнего возраста, страдающих рецидивирующей одышкой во время первого года жизни, которая входит в ремиссию к 3 – 6 летнему возрасту. У этих детей чаще встречается атопия или аллергическая предрасположенность по сравнению с детьми, у которых нет одышки в течение первых шести лет жизни.[1] У детей этой группы так же имеется тенденция к проявлению симптоматики только во время вирусных инфекций, хотя данные эпизоды могут быть очень тяжелыми. Поэтому, тяжесть эпизодов одышки в первые годы жизни не обязательно предвещает астму. У детей этой группы чаще встречается нарушение функции легких с рождения, а их матери курят. Другими характерными для транзиторных приступов одышки ассоциациями являются посещения учреждений дневного ухода и проживание дома совместно с сиблингами, женский пол и искусственное вскармливание (bottle-feeding). Протективный эффект грудного вскармливания уменьшается с возрастом и не отмечается при персистирующей одышке. Приблизительно у 40% всех детей, которые страдают одышкой, в первые три года продолжают отмечаться затруднения дыхания к 6 годам жизни. Примерно половина детей с персистирующей одышкой к шести годам сенсибилизированы к аэро экзоаллергенам окружающей среды . Другая половина (20%) не атопичны. Не смотря на то, что к 6 годам мы отмечаем возрастание предрасположенности к инфекциям вызванным RSV в 3 - 5 раз, RSV не повышает вероятность атопии. Просто при вирусных инфекциях чаще наблюдается одышка. Эта возрастающая предрасположенность может быть отнесена за счет существенного нарушения тонуса дыхательных путей. Атопическая астма может начаться в любом возрасте, но у большинства детей её первые симптомы появляются до 6 летнего возраста. В том случае, если симптомы астмы появляются до трехлетнего возраста, и отмечается возрастание аллергической сенсибилизации в раннем детстве, повышается риск тяжелого заболевания и снижения функции легких. В этой группе одышка начинается позже, чем у «одышечников» более раннего возраста, более часто после первого года жизни. У лица страдающих атопией, чаще встречаются семейные случаи астмы и личные проявления атопического дерматита. В данной группе так же возникает более высокая частота периферической эозинофилии ( >/= 4% белых кровяных клеток). В этой возрастной группе, кожные пробы и серологическое определение специфического -IgE к локальным аэроаллергенам окружающей среды, не обладают прогностическим значением в отношении будущей сенсибилизации, хоят большинство из этих детей в конечном итоге будут сенсибилизированы. [4] Тем не менее, некоторые дети у которых определяются специфические IgE против аэроаллергенов (или по данным кожного тестирования или серологически) вероятно будут страдать одышкой и после раннего возрастa. В настоящее время отсутствуют генетические маркеры позволяющие отличить пациентов страдающих атопической одышкой от других групп пациентов. Тем не менее, TCRS разработал прогностический астматический индекс (Asthma Predictive Index -API). [5]. Для того чтобы иметь позитивные показатели этого индекса, у детей должны быть в анамнезе рецидивирующие эпизоды одышки в предыдущем году или 1 большой критерий и 2 малых критерия. Большой критерий (1) диагностированный врачом атопический дерматит и (2) диагностированная врачом астма у родителя. Малые критерии определены как (1) эозинофилия в периферической крови >/= 4%, (2) одышка без признаков простуды, и (3) диагностированный врачом аллергический ринит. Более 75% детей с позитивным индексом страдают активной астмой, по крайней мере, между 6 и 13 годами жизни, тогда как 68% из тех, которые имеют негативный индекс никогда не имеют соответствующей симптоматики в этом же возрасте. Отметим, что данный индекс, имеет очень высокую специфичность (97%), но низкую чувствительность (15%). Отметим, что термин повторные эпизоды одышки ("recurrent episodes of wheezing") определен Группой экспертов Национальной программы образования и профилактики астмы (National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel), как более трех эпизодов одышки, длящихся более одного дня и нарушающих сон [6]. Типичный ребенок с одышкой переживает свой первый эпизод в течение первых двух лет жизни. У некоторых из этих детей отмечается аллергическая предрасположенность, тогда как у других детейодышка может проявляться только во время респираторных вирусных инфекций. В основе этого часто не лежит заболевание. Одышка, сигнализирующая об астме, может провоцироваться физическими упражнениями (например, бегом, подъемом по ступенькам, у дошкольников прыжками) так же как энергичным плачем или смехом. Могут быть выраженные ночные симптомы. Важной особенностью ребенка с одышкой, является отсутствие симптомов в течение длительного промежутка времени. В том случае, если одышка носит постоянный характер, это будет сигнализировать о потенциально серьезном диагнозе, таком как кистофиброз (CF), врожденной аномалии дыхательных путей, сердца или аспирации инородного тела. Атипичные проявления начальных симптомов одышки могут проявляться в любое время, но могут быть не связаны с атопией и вирусом. Гастроэзофагальный рефлюкс (GER) и в особенности аспирация, не являются редкими причинами одышки, в особенности в первые годы жизни, у детей здоровых во всех других отношениях. У детей могут быть выраженная рвота и срыгивания, кашель и приступы удушья во время приема пищи. С другой стороны, могут быть только приступы одышки без других признаков полезных для диагностики. Поэтому необходимо думать о «немой аспирации у детей с одышкой вызывающей беспокойство. Отметим, что одышка в связи с аллергией на молоко редко встречается в этой возрастной группе. Не смотря на то, что в этой возрастной группе трудно отдифференцировать ранние проявления астмы от рецидивирующей одышки при вирусных инфекциях, подходы к начальному лечению сходны. Первые приступы одышки наиболее часто лечатся ингаляционным бронходилятатором, таким как альбутерол. Соответствующее применение жизненно важно. Для наилучшего поступления в легкие необходимо применять небулайзер или дозирующий ингалятор (metered dose inhaler -MDI)/спейсер. Аэрозоли или распыление вблизи пациента не эффективно и является расточительной тратой назначенных медикаментов. Второй эпизод может потребовать назначения короткого курса оральных кортикостероидов, таких как преднизолон 1-2 мг/кг/в день в течение 5 дней. Реакция на медикаменты должна быть задокументирована. Заключение Одышка у грудных детей и детей дошкольного возраста является частой проблемой связанной с вирусными инфекциями дыхательных путей и ранней астмой. Трудности заключаются в дифференциальной диагностике этих состояний в раннем возрасте. Тем не менее, существуют анамнестические и серологические маркеры, которые позволяют уточнить диагноз при обследовании этих пациентов. Идентификация диагноза так же играет решающую роль в лечении муковисцидоза и гастроэзофагального рефлюкса и может быть проведена с минимальными воздействиями на легкие. Это волнующая область исследований, на которой фокусируется большое внимание. Результаты исследований помогут усовершенствовать практику лечения одышки в дошкольном и школьном возрасте. 1. Martinez FD, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. NEJM 1995;332(3):133-138. Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru Генерация страницы 25.04.2024 00:55 |
|